Токсикозы беременных: ранний, поздний и редкие виды. Ранний токсикоз при беременности: причины, диагностика, лечение Токсикоз у беременных симптомы

Кажется, что нет ни одной будущей мамы, которая бы не встретилась с токсикозом на ранних сроках беременности. А уж рассказы рожавших подруг и вовсе могут наполнить весь период беременности мрачными ожиданиями.

Токсикоз при беременности может выражаться по-разному: от легкой утренней тошноты до рвоты по 3-10 раз на дню, что требует медицинского наблюдения и лечения. Признаков токсикоза несколько, но самым заметным и тягостным является тошнота, порой причиняющая настоящие страдания.

Почему появляется токсикоз?

Начало беременности - время больших изменений и очень волнующий момент.

Причины токсикоза на ранних сроках беременности:

1. гормональная перестройка организма;
2. страхи и тревожность женщины, ее повышенная эмоциональность, даже в случае ожидаемой беременности, поэтому «изгнание» токсикоза - во многом в руках самой будущей мамы;
3. ответ материнской иммунной системы.

• Уровень гормонов повышается в крови быстро, а вот нервная система не успевает перестроиться вслед за ними;
• В результате функции особых участков мозга - так называемых подкорковых ядер - оказываются нарушенными;
• В них становятся активными особые зоны, которые воздействуют на рвотные центры и возникает мучительный симптом тошноты;
• Эмбрион или плодное яйцо является для материнского организма чужеродным телом, которое женщина вынашивает несколько месяцев, а сама беременность - стрессом;
• В процессе жизнедеятельности плода происходит выделение в кровь определенных органических веществ;
• Токсикоз является ответом организма на их появление. Проявление этого ответа сродни отравлению: вызывает приступы тошноты, рвоту и общее ухудшение самочувствия.

Не случайно такое состояние названо токсикозом: от слова «токсин» - яд биологического происхождения. Но, конечно, токсикоз в первом триместре беременности не является отравлением. Скорее, особенным, индивидуальным состоянием, своеобразной защитной реакцией женского организма.

В «группе риска» по токсикозу находятся женщины в возрасте после 35 лет, с гинекологическими заболеваниями, операциями и абортами в прошлом, заболеваниями почек и (или) печени, эндокринными нарушениями, курящие.

Когда появляется токсикоз

Многих женщин волнует вопрос о том, когда начинается токсикоз при беременности на ранних сроках?

1. Нормально протекающая беременность характеризуется появлением первых признаков токсикоза с 4-ой недели по 8-ую;
2. Некоторые мамы отмечают его признаки буквально с первых дней задержки и даже немного раньше.

Знайте! Легкая тошнота на ранних сроках беременности - нормальное явление. Она начинается на 5-й или 6-й неделе, достигая пика к 12-й, но не нуждается в дополнительном врачебном внимании, а требует спокойного отношения самой беременной. Самый тяжелый период токсикоза может продлиться не более 2 недель.

Описанные явления сопровождают далеко не каждую беременность и многим женщинам токсикоз практически не знаком.

Когда токсикоз проходит

Вопрос о том, сколько длится токсикоз при беременности и от чего зависит его выраженность, очень индивидуален. К 16 неделе, как правило, ранние токсикозы прекращаются и происходит заметное улучшение состояния.

В это время оканчивается формирование плаценты. Она смягчает «гормональную атаку» и самые неприятные симптомы токсикоза, поскольку является своеобразным фильтром крови.

Длительность и проявления токсикоза зависят от:

• состояния здоровья женщины до беременности;
• ее образа жизни, рациона питания, вредных привычек;
• экологической ситуации в районе проживания;
• наследственности.

Меньше страдают от токсикоза уверенные, уравновешенные женщины, имеющие возможность не ходить на работу.

Женщины, вынужденные работать, особенно те, что находятся на руководящих постах, страдают от токсикоза дольше и он выражен у них сильнее. Считается также, что более подвержены токсикозу женщины, имеющие астеническое сложение: высокого роста, худощавые, с длинными пальцами, руками и ногами.

Что осложняет токсикоз

Идеально, если вы готовились к беременности и заранее знаете об имеющихся хронических заболеваниях. У каждой десятой женщины симптомы тошноты связаны с болезнями пищеварительного тракта.

Знайте! Если у вас были нарушения в работе желудка, печени или поджелудочной железы, то ситуация с токсикозом может усугубиться.

1. Матка начинает расти и органы в брюшной полости вынуждены приспосабливаться к новому положению;
2. Рост матки может вызывать перемену положения и формы желудка, что, в свою очередь, может привести к колебаниям кислотности желудочного сока. Именно они часто вызывают металлический привкус во рту и приступы дурноты по утрам;
3. Сдавливание желчного пузыря и протоков может затруднить поступление желчи в пищеварительные пути, вызывая горечь во рту и позывы на рвоту (читайте статью по теме: Горечь во рту при беременности >>>);
4. Гормональная перестройка может спровоцировать недостаток особого фермента поджелудочной железы, расщепляющего жиры. В результате этого жирная пища будет хуже усваиваться и станет причиной плохого самочувствия;
5. Наиболее опасной для беременной женщины причиной дурноты, резких пугающих головокружений могут стать сосудистые спазмы и колебания кровяного давления, которые она может ошибочно принимать за проявления токсикоза.

Поэтому врач осуществляет контроль артериального давления при каждом визите к нему (читайте по теме: Какие анализы сдают при беременности ?>>>).

Когда нужно тревожиться

Токсикоз, внушающий врачам настоящие опасения, может возникнуть с 18-й недели беременности. Его признаки таковы:

• непрекращающаяся дурнота и мучительная рвота до 5-6 раз в день;
• протеинурия - наличие в моче белка;
• полная неспособность приема пищи;
• отсутствие положенного набора веса;
• резкое ухудшение самочувствия;
• распространяющиеся от стоп отеки (подробнее об отеках ног при беременности >>>);
• повышение показателей кровяного давления.

Внимание! Случаи сильной неконтролируемой рвоты требуют врачебного наблюдения в стационаре и индивидуально подобранного лечения.

Как лечить токсикоз

Как бороться с токсикозом при беременности? Специального лечения токсикоза беременных нет, но и терпеть его изнуряющие симптомы ни в коем случае не стоит. Помощь при токсикозе зависит от конкретных признаков, состояния здоровья и всегда индивидуальна.

Усилия врача при тяжелых случаях токсикоза направлены на:

1. блокирование центров мозга, которые отвечают за появление тошноты;
2. поддержание водного обмена организма;
3. поддержание органов, внушающих беспокойство: чаще всего это желудок, печень и почки.

Имея дело с будущей мамой, врач не может использовать полный арсенал медикаментов, поэтому в общем случае обходятся назначением седативных препаратов на растительной основе, ряда физио- и иглорефлексотерапевтических процедур.

Что поможет при токсикозе?

Универсальное средство от токсикоза при беременности пока не найдено. Помочь преодолеть мучительные приступы дурноты помогает комплексный подход к проблеме: физическая активность, свежий воздух и, приносящая удовольствие, еда.

Важно! Любой продукт, который не вызывает отторжения и тошноты, воздействующий на особые чувствительные точки языка - кислый, терпкий, вяжущий, интенсивное дыхание ртом, переключение внимания помогают снизить остроту приступа.

В трудную минуту, выходом из положения может оказаться:

• кислый леденец;
• горсть сухофруктов;
• долька ароматного апельсина, имбиря, ломтик хурмы;
• стакан некрепкого чая, лучше зеленого, причем его стоит выпить в несколько приемов, небольшими глотками;
• свежеотжатые соки фруктов и ягод, помогающие снять тошноту, связанную с токсикозом при беременности, кроме всего еще и насыщают витаминами.

Единственное, при токсикозе при беременности, что делать не нужно - голодать. При токсикозе хорошо помогает еда маленькими порциями. Вы не должны испытывать чувство голода. Пусть в сумочке всегда будет батончик мюсли, сушка или яблоко.

Мед является настоящим природным лекарством, которое содержит множество микроэлементов, жизненно необходимых будущей маме. Принятая натощак ложечка натурального меда отлично усвоится и успокоит желудок (читайте статью

Токсикозы и гестоз - патологические состояния беременности, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ее ранние сроки, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаще это гестоз.

Большинство форм токсикозов сопровождаются диспепсическими расстройствами и нарушениям всех видов обмена, гестоз - изменениями сосудистой системы и кровотока. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм), к гестозу - водянка беременных, гестоз различной тяжести, преэклампсия, эклампсия. Реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатоз, остеомаляция беременных и др.

ТОКСИКОЗЫ

Рвота беременных. Этиология до конца не выяснена. Наиболее распространена нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения ЦНС и внутренних органов. Существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Близкое расположение указанных центров обусловливает одновременное появление тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардию, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания), нарушающими рецепторный аппарат матки. Возможно также его повреждение плодным яйцом. Это наблюдается при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности повышением уровня ХГ. При многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К развитию токсикозов предрасполагают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, которое ведет к частичному (или полному) голоданию и обезвоживанию. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия) баланс, углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и похудания. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем уменьшаются эндогенные ресурсы углеводов, активизируются катаболические реакции, повышается жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем, тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях b-окисление жирных кислот невозможно, поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается усиленным анаэробным распадом кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной сначала функциональные, затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические - в печени, почках и других органах. Нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина. Рвота беременных часто (в 50-60%) наблюдается как проявление неосложненной беременности, а в 8-10% случаях является осложнением беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак. Это не нарушает общего состояния женщины, лечения не требуется. Как правило, по окончании плацентации к 12-13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая независима от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, слабостью, иногда похуданием. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную . Тяжесть рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но возникает до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не происходит. Похудание составляет 1-3 кг (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80-90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) возникает до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кетоацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3-5 кг (6% исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, но требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяжелое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При анализе мочи определяются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Показания к экстренному прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардия до 110-120 в минуту, гипотензия до 90-

80 мм рт. ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, определяют в крови содержание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты - в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют уменьшить дозы лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина -

торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30-35% общего объема инфузии.

При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до 200 мл.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Слюнотечение. Слюнотечение (р t уа l i sm ) заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости - до 1 л/сут. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Эстрогены оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.

Лечение. При слюнотечении проводят в основном то же лечение, что и при рвоте (психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии растворов и др.). Рекомендуется лечение в стационаре. Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизм, при обезвоживании - инфузионные препараты. Одновременно рекомендуют полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин подкожно по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению. После его устранения беременность развивается нормально.

Желтуха , связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

При холестазе беременная предъявляет жалобы на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. Желтуха легкая или умеренная, хотя этот симптом непостоянен. Лабораторные признаки холестаза: повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для лечения холестаза назначают диету с ограничением жареного (стол № 5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты, внутривенно вводят кристаллоиды.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый - безжелтушный -

может длиться от 2 до 6 нед. Отмечаются снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни - желтушный. Это заключительный этап выражен клинической картиной печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода. Биохимическими маркерами острого жирового гепатоза являются гипербилируминемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (ниже 6 г/л), гипофибриногенемия (ниже 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения нехарактерна, повышение активности трансаминаз незначительно. При этом осложнении беременности часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга - от незначительных нарушений сознания до глубокой ее потери с угнетением рефлексов.

Острый жировой гепатоз беременных является показанием для экстренного родоразрешения. Проводится интенсивная предоперационная инфузионно-трансфузионная, гепатопротекторная подготовка (10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты - до

10 г/сут), заместительная терапия [свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кг/сут)].

ГЕСТОЗ

Гестоз является осложнением беременности, связанным с генерализованным ангиоспазмом, приводящим к глубоким расстройствам функции жизненно важ-ных органов и систем. Частота гестоза составляет 13-18% всех родов.

К наиболее типичным клиническим проявлениям гестоза относится триада симптомов: повышение АД, протеинурия, отеки. Иногда имеется сочетание двух сим-птомов: гипертензия и протеинурия, гипертензия и отеки, отеки и протеинурия.

В настоящее время для обозначения гестоза в некоторых странах используют термин "гипертония, инуцированная беременностью", или большинстве стран, в том числе США - преэкламсия. Под преэклампсией различной степени тяжести понимают все вышеперечис-ленные состояния, которые предшествуют эклампсии.

Ранее общепринятым в нашей стране был поздний токсикоз беременных, стадии развития и формы проявления которого обозначены как отеки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

В настоящее время Российская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает использовать тер-мин "гестоз", следующую классификацию.

Водянка беременных; гестоз различной степени тяжести:

Легкой - степень тяжести гестоза определяют по шкале (табл. 20.1).

Средней 8-11 баллов,

Тяжелой 12 баллов и более;

Преэклампсия;

Эклампсия.

В соответствии с этим внесены некоторые изменения в классифи-кацию, предлагаемую МКБ (табл. 20.2).Для своевременной диагностики заболеваний гестоза важно выявить доклиническую стадию ("прегестоз").

Таблица 20.1. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

До 7 б - легкая ст., 8-11 б - средняя ст., 12 б и более - тяжелая ст.

Таблица 20.2. Классификация гестоза по МКБ и предлагаемая Российской ассоциацией акушеров-гинекологов

* Степень тяжести гестоза определяется по прилагаемой шкале.

Для определения тяжести гестоза предлагается модифицированная шкала Г.М. Савельевой и соавт.В зависимости от наличия или отсутствия фоновых состояний гестоз делят на "чистый" и "сочетанный".

"Чистым" считают гестоз, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Такое разделение в определенной мере условно, так как экстрагенитальные заболевания нередко протекают скрыто (например, латентный пиелонефрит, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения, врожденные дефекты гемостаза). "Чистый" гестоз встречается у 20-30% беременных. Чаще наблюдается сочетанный гестоз, который возникает у беременных на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом.

Этиология гестоза не установлена. Предположительными причинами развития гестоза считают нейрогенные, гормональные, иммунные, плацентарные и генетические факторы.

Изменения, лежащие в основе развития гестоза, закладываются в ранние сроки беременности. При нарушении устойчивости механизмов, обеспечивающих толерантность материнского организма к антигенам плода, что чаще наблюдается при гомозиготности по системе HLA (чаще HLA-B), блокируется первоначальное звено реакций трансплацентарного иммунитета - процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плаценты. В результате формируются факторы, способствующие торможению миграции трофобласта в сосуды матки. При этом извитые маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности. В них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии плацентарной ткани, которая способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений (схема 20.1).

Схема 20.1. Факторы способствующие поражению эндотелия при гестозе

Изменения эндотелия при гестозе специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Эндотелиоз сначала локальный, повреждает сосуды плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

Нарушается эндотелийзависимая дилатация, так как в пораженном эндотелии блокируется синтез вазодилататоров: простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора (оксид азота), брадикинина. В результате этого превалирует эффект вазоконстрикторов за счет тромбоксана, синтезирующегося в тромбоцитах. Преобладание вазоконстрикторов способствует вазоспазму и гипертензии.

Повышается чувствительность сосудов к вазоактивным веществам, так как при поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания обнажается мышечно-эластичная мембрана сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам.

Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждения эндотелия снижают его антитромботический потенциал в результате нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронического ДВС-синдрома.

Активируются факторы воспаления, в частности образование перекисных радикалов, факторов некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают морфологическую структуру эндотелия.

Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма, гипертензии, отечного синдрома.

Развивающаяся дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции при гестозе (схема 20.2).

На фоне прогрессирования вазоспазма, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов: печени, почек, плаценты, мозга и др.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объемных показателей центральной гемодинамики: ударного объема, минутного объема сердца, объема циркулирующей крови (ОЦК), которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Другой причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозе является дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловливается гипопротеинемией, с одной стороны, и задержкой натрия в тканях, а следовательно и повышением их гидрофильности - с другой. В результате у беременных с гестозом формируется парадоксальное сочетание - гиповолемия на фоне задержки большого количества жидкости (до 15,8-16,6 л) в интерстиции, усугубляющее снижение микроциркуляции.

Развивающийся спазм сосудов, нарушение реологических и коагуляцонных свойств крови, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, гиповолемия формируют гипокинетический тип кровообращения, свойственный большинству беременных с тяжелым гестозом.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом происходят из-за нарушения матричной и барьерной функции клеточных мембран.

Изменения матричной функции мембран заключаются в нарушении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов антител и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функции клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран сопряжено с изменением функционирования каналов для ионов, в первую очередь кальция, а также натрия, калия, магния. Массивный переход кальция в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, к энергетическому голоду и гибели, с одной стороны, и дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму - с другой. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением кальция в клетку ("кальциевый парадокс"). В эксперименте магний, являющийся антагонистом кальция, предотвращает развитие этого процесса.

По мере прогрессирования гестоза в тканях жизненно важных органов развиваются некрозы. Они обусловлены гипоксическими изменениями как финалом гипоперфузии.

Гестоз почти всегда сопровождается тяжелым нарушением функции почек - от протеинурии до острой почечной недостаточности. Патоморфологические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени распространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), что выражается в дистрофии извитых канальцев, в части случаев с десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Эту картину дополняют очаговые и мелкоточечные кровоизлияния под капсулу почек, в паренхиму -

преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

Изменения в печени возникают в результате хронического расстройства кровообращения выражающего в паренхиматозной и жировой дистрофии гепатоцитов, некрозы печени и кровоизлияния. Некрозы могут быть как очаговыми, мелкими, так и обширными. Кровоизлияния чаще множественные, различной величины, сочетаются с субкапсулярными гематомами, перенапряжением фиброзной оболочки печени (глиссоновой капсулы) вплоть до ее разрыва.

Функциональные и структурные изменения большого мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Как и в других органах, они обусловлены нарушением микроциркуляции, появлением тромбозов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток, периваскулярных некрозов. Одновременно развиваются мелкоточечные или мелкоочаговые кровоизлияния. Характерен отек головного мозга с повышением внутричерепного давления, особенно при тяжелом гестозе. Комплекс ишемических изменений в конечном итоге может обусловливать приступ эклампсии.

При гестозе у беременных наблюдаются выраженные изменения в плаценте: облитерирующий эндартериит, отек стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жировое перерождение плацентарной ткани. Эти изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты, задержке роста плода, хронической его гипоксии.

Клиническая картина и диагностика. Доклиническая стадия проявляется комплексом изменений, выявляемых лабораторными и дополнительными методами исследования до появления клинической картины заболевания. Изменения могут возникнуть с 13-15 нед. Объективные признаки включают в себя снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляцию в клеточном и плазменном звеньях гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин III), лимфопению, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение a 2 -микроглобулина - маркеров повреждения эндотелия. При допплерометрии определяют уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствуют 2-3 изменных маркера.

Водянка беременных является самым ранним симптомом гестоза. Задержка жидкости в организме на первых этапах развития болезни связана в большей мере с расстройством водно-солевого баланса, задержкой солей натрия, повышенной проницаемостью сосудистой стенки в результате поражения эндотелия и гормональной дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона).

Различают скрытые и явные отеки. О скрытых отеках свидетельствуют:

Патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная еженедельная прибавка массы тела;

Снижение диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;

Никтурия;

Положительный "симптом кольца" (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

По распространенности различают степени явных отеков: I степень - отеки нижних конечностей; II степень - отеки нижних конечностей и живота; III степень - отеки ног, стенки живота и лица; IV степень - анасарка.

Отеки начинаются обычно с области лодыжек, затем постепенно распространяются вверх. У некоторых женщин одновременно с лодыжками начинает отекать и лицо, которое становится одутловатым. Черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках. При распространении отеков на живот над лобком образуется тестоватая подушка. Нередко отекают половые губы. Утром отеки менее заметны, потому что во время ночного отдыха жидкость равномерно распределяется по всему телу. За день (из-за вертикального положения) отеки спускаются на нижние конечности, низ живота. Возможно накопление жидкости в серозных полостях.

Даже при выраженных отеках общее состояние и самочувствие беременных остаются хорошими, жалоб они не предъявляют, а при клиническом и лабораторном исследовании не обнаруживается существенных отклонений от нормы. Ряд акушеров считают отеки физиологическим явлением, поскольку они не оказывают особого влияния на исход беременности, перинатальную заболеваемость и смертность, если у матери нет гипертензии и протеинурии. Однако только у 8-10% пациенток отечный синдром не переходит в следующую стадию заболевания, у остальных к отекам присоединяются гипертензия и протеинурия, поэтому отеки следует относить к патологическому явлению.

Диагностика водянки беременных основывается на обнаружении отеков, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

Гестоз включает в себя триаду симптомов: гипертензию, протеинурию, явные или скрытые отеки. Нередко отмечаются только два симптома.

Гипертензия является одним из важных клинических признаков гестоза, она отражает тяжесть ангиоспазма. Важное значение имеют исходные цифры артериального давления. О гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического артериального давления на 30 мм рт. ст., а диастолического - на 15 мм рт. ст. и выше по отношению к исходному. При прогрессировании гестоза артериальное давление может быть чрезмерно выраженным - 190/100 мм рт. ст. Особое значение имеет нарастание диастолического давления и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт. ст. Значительное снижение пульсового давления свидетельствует о выраженном спазме артериол и является прогностически неблагоприятным. Повышение диастолического артериального давления прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока частоте гипоксии пладза вплоть до его гибели. Даже незначительное повышение систолического давления при высоком диастолическом и низком пульсовом могут способствовать преэклампсии и эклампсии. Тяжелые последствия гестоза (кровотечение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким артериальным давлением, а его резкими колебаниями.

Для правильной оценки гипертензии учитывают среднее артериальное давление (САД), которое рассчитывается по формуле:

САД= (АД сист + 2 АД дист) / 3

В норме САД составляет 90-100 мм рт. ст. Артериальная гипертензия диагностируется при САД 105 мм рт. ст. или выше.

Протеинурия (появление белка в моче) - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. При гестозе в моче обычно не появляется осадок, как при заболеваниях почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты).

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400-600 мл и менее. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Кроме указанных симптомов, состояние беременных и исход беременности определяются дополнительными факторами, в частности длительностью заболевания. Длительный гестоз, симптомы которого появляются до 20-й недели, почти в 80% случаев резистентен к терапии. Раннее начало и длительное течение заболевания в 65% случаев приводят к задержке роста плода, которая также влияет на течение, прогрессирование и тяжесть заболевания.

Тяжесть состояния беременных при гестозе зависит также от экстрагенитальной патологии, при которой он принимает затяжное течение с частыми рецидивами, несмотря на проводимую терапию. Состояние беременных при гестозе оценивают в баллах по шкале, представленной в табл. 1. Легкий гестоз оценивается 7 баллами и менее, среднетяжелый - 8-11 баллами, тяжелый - 12 баллами и более. Балльная оценка может меняться на фоне терапии.

Преэклампсия является кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии) и сопровождается нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

На фоне симптомов гестоза при преэклампсии появляются 1-2 из следующих симптомов:

Тяжесть в затылке и /или головная боль;

Нарушение зрения: его ослабление, появление "пелены" или "тумана" перед глазами, мелькание мушек или искр;

Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;

Бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему.

Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и результатом поражения органа, обусловливающего клиническую картину заболевания.

Расстройство зрения связано с нарушением кровообращения в затылочной части коры мозга или с появлением "экламптической" ретинопатии, т.е. поражением сетчатки в виде ретинита, кровоизлияния в нее, отслойки.

Боли в эпигастральной области могут определяться кровоизлиянием в стенки желудка, гастралгией вследствие нарушения нервной регуляции.

Боли в правом подреберье свидетельствуют о перерастяжении глиссоновой капсулы печени в результате ее отека, а в тяжелых случаях - кровоизлиянии в печень.

При преэклампсии существует постоянная опасность припадков эклампсии. Через несколько дней или несколько часов и даже минут под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии считают систолическое артериальное давление 160 мм рт.ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт.ст. и выше; протеинурию (содержание белка до 5 г/сут и более); олигурию (мочи менее 400 мл/сут); мозговые и зрительные нарушения, диспепсические явления; тромбоцитопению, гипокоагуляцию; нарушение функции печени.

Эклампсия (от греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание) -тяжелая стадия гестоза со сложным симптомокомплексом. Самым характерным симптомом являются приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эклампсия представляет собой наиболее тяжелое проявление гестоза. Относительно редко судороги появляются без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Судороги развиваются на фоне симптомов тяжелого гестоза и преэклампсии. Появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильными отрицательными эмоциями и т.д. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов.

Первый период - вводный: мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрываются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй период - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10-20 с. Несмотря на кратковременность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий период - клонические судороги. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс неощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом и переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, иногда больше.

Четвертый период - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка следует коматозное состояние. Больная без сознания, громко дышит. Это состояние может скоро пройти. Женщина приходит в сознание, ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Иногда коматозное состояние без пробуждения через некоторое время переходит в следующий припадок. Число припадков может быть разным. В конце ХIХ - начале ХХ века описывали случаи эклампсии до 50-100 припадками. В настоящее время редко приходится наблюдать 3-4 припадка. Полное восстановление сознания в паузах между припадками имеет благоприятное значение, а глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз плохой даже при прекращении припадков.

Кома определяется в большей мере отеком мозга (результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой гипертензии). При внутричерепных кровоизлияниях в результате разрыва мозговых сосудов прогноз ухудшается.

Усугубляют прогноз гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторное беспокойство, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Встречается и бессудорожная эклампсия - это весьма редкая и чрезвычайно тяжелая форма. Картина заболевания при этом своеобразная: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), больная впадает в коматозное состояние при высоком артериальном давлении. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, отсутствие патологии в анализах мочи, нормальное артериальное давление, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Диагноз гестоза устанавливают на основании клинических и лабораторных данных. Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокрита, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение артериального давления в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Необходимы консультативные осмотры терапевтом, нефрологом, невропатологом, офтальмологом. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия) на глазном дне, приводящего к расстройству ретинального кровообращения и перекапиллярному отеку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на ее периферии определяются отечность и темные полосы, то высок риск отслойки сетчатки.

У беременных с проявившимся гестозом ранее 20 нед беременности, особенно при наличии в анамнезе перинатальных потерь или тяжелого гестоза, необходимо исследовать кровь на врожденные дефекты гемостаза.

Осложнения гестоза. К осложнениям гестоза относятся:

Отек легкого как результат шокового легкого или неправильно проводимой инфузионной терапии;

Острая почечная недостаточность из-за канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний;

Мозговая кома;

Кровоизлияния в надпочечники и другие жизненно важные органы;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия, антенатальная гибель плода.

В последние годы увеличилась частота осложнений, связанных с нарушением функций печени. При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединенные в HELLP-синдром [Н (hemolysis ) - гемолиз; ЕL (е1е vated liver enzymes ) - повышение уровня ферментов печени; LP (1о w р1а telet со unt ) - тромбоцитопения]. При тяжелой нефропатии и эклампсии HELLP-синдром развивается в 4-12% случаев и сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Один из кардинальных симптомов НЕLLР-синдрома - гемолиз эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия). В мазке крови определяют сморщенные и деформированные эритроциты, их фрагменты (шистоциты) и полихромазию. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печеночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы с типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпигастрии). Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера). Тромбоцитопения (менее 93104) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне нарушения сосудистого эндотелия. В развитии НЕLLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. При этом проходят следующие этапы: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом.

НЕLLP-синдром, как правило, возникает в III триместре, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24-28 ч после экстренного родоразрешения. Клиническая картина НЕLLP-синдрома проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. В последующем появляются типичные симптомы: желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы может возникнуть профузное маточное кровотечение.

Лечение гестоза. При водянке I степени возможна терапия в условиях женской консультации. При водянке II-IV степени, легком и среднетяжелом гестозе лечение осуществляется в условиях стационара. Беременных с тяжелым гестозом, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапия начинается с того момента, когда врач впервые увидел пациентку -

дома, в процессе транспортировки, в приемном отделении стационара.

Лечение гестоза направлено на восстановление функции жизненно важных органов и своевременное родоразрешение.

Определенное значение при лечении беременных с гестозом имеют диета и водный режим с учетом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При прибавке массы тела 400 г и более целесообразно проводить два разгрузочных дня в неделю, ограничить количество поваренной соли в пище; в разгрузочные дни больной дают нежирную рыбу или мясо до 200 г, нежирный творог 200 г, яблоки до 600 г, 200 мл кефира или другой жидкости.

Необходим дневной 2-3-часовой отдых в постели, который способствует увеличению кровотока в плаценте, почках и нормализации диуреза.

Важное место в комплексной терапии отводят нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. Для этого применяют различные психотропные препараты. При водянке, легком гестозе предпочтение отдают различным фитосборам, физиотерапевтическим мероприятиям.

Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей можно назначить диазепам.

Нормализация микродинамики у беременных с гестозом осуществляется назначением гипотензивных препаратов . Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во время беременности (например, ингибиторы АПФ - квинаприл). В связи с этим у беременных продолжают использовать не столь эффективные препараты, но не влияющие на состояние плода, например спазмолитики.

Гипотензивная терапия осуществляется при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем на 15 мм рт.ст. Оправдано сочетание препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адреноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. При легком гестозе используется монотерапия, при среднетяжелом - комплексная терапия в течение 5-7 дней, в случае эффективности с последующим переходом на монотерапию.

Целесообразно применение гипотензивных препаратов под контролем суточного мониторирования АД (САД) и показателей гемодинамики. Это позволяет индивидуально подобрать вид лекарственного средства и его дозу.

Препаратом выбора при гестозе на I этапе является магнезиальная терапия, эффективность которой при среднетяжелом гестозе составляет до 82-85%. Магния сульфат остается эффективным противосудорожным средством и умеренным вазодилататором. Магния сульфат оказывает депрессивное влияние на ЦНС, угнетает возбудимость и сократимость гладких мышц, снижает уровень внутриклеточного кальция, выделяет экспрессию нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов. Магния сульфат устраняет церебральный и ренальный вазоспазм, улучшает маточный кровоток. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л. Для создания терапевтической концентрации магния сульфата в крови в начале лечения его вводят одномоментно внутривенно в дозе 2-4 г, а в последующем переходят на длительное введение со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная доза до 10 г сухого вещества). Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной инфузии при снижении функции почек. Передозировка может сопровождаться слабостью, респираторной и сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек. Первым признаком передозировки служит ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Антидот магния сульфата - соли кальция, их следует вводить при симптомах передозировки.

При неэффективности от магнезиальной терапии на втором этапе при гипокинетическом и эукинетическом типе центральной макрогемодинамики целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клофелин, метилдопа), при гиперкинетическом - селективных b-блокаторов (метопролол).

Выбор гипотензивных препаратов имеет особое значение, если гестоз развился на фоне гипертонии, и женщина вынуждена длительно принимать лекарственные средства. В этой ситуации предпочтительны препараты одной из следующих групп:

β-адреноблокаторы селективные (метапролол) и неселективные (пропранолол);

α- и β -адреноблокаторы (лабеталол);

Стимуляторы центральных a2-адренорецепторов (метил-допа, клофелин);

Антагонисты кальция (нифедипин, кордафлекс).

При назначении гипотензивных средств, особенно β -адреноблокаторов, следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения артериального давления возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии . Ее целью является нормализация объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

Показаниями к инфузионной терапии являются легкий гестоз с рецидивами, среднетяжелый и тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия, а также задержка роста плода независимо от тяжести заболевания. Терапию проводят под контролем гематокрита (0,27-0,35 г/л), ЦВД (2-3 см вод. ст.), содержания белка (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (артериальное давление, пульс), диуреза (не менее 50 мл/ч), показателей гемостаза (антитромбин III - 70-100%, эндогенный гепарин - 0,07-0,12 ед./мл), печеночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

В состав инфузионной терапии входят как кристаллоиды, так и коллоиды. Из кристаллоидов - раствор Гартмана, хлосол, лактосол, мафусол из коллоидов используют свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза, 10% раствор крахмала. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем инфузионной терапии определяются в первую очередь содержанием белка в крови и диурезом (схема 20.3).

С началом инфузионной терапии возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку катетеризация центральной вены чревата тяжелыми осложнениями. При отсутствии эффекта терапии, если диурез не восстанавливается, можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.

При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжелые аритмии.

При проведении инфузионной терапии важны скорость введения жидкости и ее соотношение с диурезом. В начале инфузии объем растворов в 2-3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

Нормализация водно-солевого баланса достигается восстановлением диуреза. Для его нормализации при легком и среднетяжелом гестозе и неэффективности постельного режима применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта - калийсберегающие диуретики (триампур по 1 таблетке в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при среднетяжелом и тяжелом гестозе после восстановлении ЦВД до 4-6 см вод. ст. и содержании общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/ч.

Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови . С этой целью используют дезагреганты (трентал, курантил) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан).

При легком гестозе возможно назначение дезагрегантов (трентал, курантил) внутрь, при среднетяжелом и тяжелом проводят периодические инфузии этих препаратов с перерывом 1-3 дня на фоне применения таблетированных форм. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3-4 нед, под контролем показателей агрегации клеток крови.

Показания к назначению антикоагулянтов: снижение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед./мл и ниже, антитромбина III - до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, до 60% и выше, появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, Д-димера, врожденные дефекты гемостаза. Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (фраксипарин, клексан). Гепарин можно применять в ингаляциях. Его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (артериальное давление 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния в мозг.

Важное место в комплексной терапии гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам , включающим полиненасыщенные жирные кислоты. При легком, среднетяжелом гестозе и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин Е (до 600 мг/сут в течение 3-4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовую кислоту (1,5 г/сут), аскорбиновую кислоту (0,3 мг/сут) с эссенциале-форте или липостабилом. При легком гестозе назначают внутрь эссенциале-форте или липостабил (по 2 капсулы 3-4 раза в день), при среднетяжелом и тяжелом эти препараты вводят внутривенно (по 5-10 мл). При необходимости относительно быстро повысить содержание незаменимых жирных кислот в мембранах, в частности при гестозе средней тяжести, задержке роста плода до 32 нед беременности целесообразно использовать одновременно с антиоксидантами липофундин по 100 мл внутривенно 2-3 раза в неделю.

Комплексная терапия гестоза направлена также на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью можно использовать b-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозах).

Если лечение эффективно, то его длительность определяется тяжестью гестоза, состоянием плода. При легком гестозе лечение в стационаре должно занимать не менее 2 нед, при среднетяжелом - 2-4 недели в зависимости от состояния плода. Беременную можно выписать из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию (фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы). Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При тяжелом гестозе, несмотря на эффективность терапии, больную оставляют в стационаре до родоразрешения. При задержке роста плода тактика ведения определяется рядом факторов. Если рост плода соответствует гестационному сроку, нет хронической гипоксии, терапия дает эффект, то беременность можно пролонгировать до 36-38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или при не купирующейся хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации является кесарево сечение, особенно если срок беременности не превышает 35-36 нед.

Лечение тяжелого гестоза, преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Лечение тяжелых форм гестоза часто приходится осуществлять при небольших сроках беременности (до 30-32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Целью лечения в данной ситуации является пролонгирование беременности.

Лечение беременных с экламсией.

Проводится с целью подготовки к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с тяжелыми формами гестоза следующие:

1) купирование и профилактика приступов эклампсии;

2) восстановление функции жизненно важных органов, в первую очередь сердечно-легочной, центральной нервной и выделительной систем.

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4-6 г

струйно), затем поддерживающую дозу - 2 г/ч. Одновременно смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводят дополнительно от 2 до 4 г магния сульфата в течение 3 минут, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ осуществлется также при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания пациентка. Родоразрешение осуществляется под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ являются:

Осложнения гестоза (кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержанием, отек легких);

Полиорганная недостаточность.

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжелом гестозе является и методом лечения, способствуя, в частности, снижению артериального давления.

Гипотензивная и инфузионная терапия проводится по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжелых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой с учетом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.

Преимущество отдается кристаллоидам, высокомолекулярным декстранам (инфукол), введение которых должно предупреждать тканевую гипергидратацию.

Лечение беременной при эклампсии должно быстро подготовить ее к оперативному родоразрешению. В последующем продолжается гипотензивная и инфузионная терапия, направленная на восстановление функций жизненно важных органов.

При неэффективности изложенной выше терапии показаны дискретный плазмаферез и ультрафильтрация плазмы.

Плазмаферез способствует купированию гемолиза, устранению ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации: постэклампсическая кома; отек мозга; некупирующийся отек легких; анасарка.

Лечение беременных при HELLP -синдроме. В комплекс лечения входят:

Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

Срочное абдоминальное родоразрешение;

Заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия;

Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путем коррекции гемостаза;

Антибактериальная терапия.

У беременных и родильниц с HELLP-синдромом через каждые 6 ч определяют количество эритроцитов и тромбоцитов, содержание общего белка и билирубина, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови по Ли-Уайту, печеночные трансаминазы.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с аскорбиновой кислотой в дозе до 10 г/сут), заместительной терапией - свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кг сут), переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов 50х109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансамина.

Показанием к досрочному родоразрешению является среднетяжелый гестоз при неэффективности лечения в течение 7 дней; тяжелый гестоз, преэклампсия при безуспешности интенсивной терапии в течение 2-6 ч; гестоз любой тяжести при задержке роста плода и неэффективности лечения; эклампсия и ее осложнения (коматозные состояния, анурия, НЕLLР-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки и кровоизлияние в нее, амавроз и др.).

Способы родоразрешения. Ведение родов. Показания к кесареву сечению: тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при неэффективности терапии в течение 2-6 ч, эклампсия и ее осложнения, внутриутробная задержка роста и хроническая гипоксия плода. Кесарево сечение осуществляется под эндотрахеальным наркозом или при регионарной анестезии. Последний вид обезболивания более целесообразен.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние беременной, эффективное лечение, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводят простагландиновые гели или в шеечный канал ламинарии. При подготовленной шейке матки проводят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и последующим введением утеротонических средств.

Во время родов осуществляют гипотензивную инфузионную терапию, адекватное обезболивание. Методом выбора при гестозах является эпидуральная анестезия. Родовозбуждение или активация родовой деятельности при ее слабости зависит от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов. При ухудшении состояния: гипертензия, появление мозговых и симптомов тошноты, рвоты, гипоксия плода) показано оперативное родоразрешение.

Во втором периоде родов продолжается регионарная анестезия, осуществляется перинеоили эпизиотомия. При невозможности проведения регионарной анестезии показана управляемая нормотония ганглиоблокаторами или наложение акушерских щипцов. На мертвом плоде выполняют перфорацию головки.

В третьем периоде родов у беременных с гестозом существует угроза кровотечения.

Комплексная терапия гестозов должна проводиться и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

Профилактика тяжелых форм гестозов. Профилактические мероприятия на доклиническом этапе показаны у пациенток с экстрагенитальной патологией (метаболический синдром, гипертония, патология почек, эндокринопатии, врожденные дефекты гемостаза, сочетанная экстрагенитальная патология) и у перенесших гестоз при предыдущих беременностях.

Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска начинают с 8-9 нед беременности с немедикаментозных мероприятий. Назначают " bed rest " , диету, проводят лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Энергетическая ценность рациона не более 3000 ккал, рекомендуются продукты молочно-растительного и животного происхождения. Блюда должны быть отварными и умеренно недосоленными. Исключают острую и жареную пищу, вызывающую жажду. Количество жидкости составляет 1300-1500 мл/сут. Беременные должны получать витамины в виде травяных витаминных сборов или в таблетированной форме, антиоксиданты.

С 12-13 нед в профилактический комплекс дополнительно вводят травы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и функцию почек (почечный чай, березовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца и т.д.), хофитол при заболеваниях печени. Для исключения дефицита калия, кальция, магния используют лекарственные средства (аспаркам, панангин, магне B 6), пищевые продукты (изюм, курага и др.).

Если имеются лабораторные данные об изменении гемостаза (гиперкоагуляция, признаки ДВС), применяют фраксипарин; при гиперкоагуляции в клеточном звене гемостаза, нарушении реологических свойств крови -

дезагреганты (трентал, курантил).

Одновременно при активации уровня ПОЛ назначают антиоксиданты (витамин Е, токоферолы), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил, рутин) в течение 3-4 нед. При удовлетворительном состоянии беременных и нормальном росте плода, нормализации параметров гемостаза, уровня ПОЛ делают перерыв в приеме препаратов на 1-2 нед. В указанный период для стабилизации состояния возможно использование фитосборов с назначением дезагрегантов и мембраностабилизаторов под контролем лабораторных данных. Если, несмотря на проведение профилактических мероприятий, у беременной появляются ранние симптомы гестоза, ее госпитализируют. Фитосборы, дезагреганты и мембраностабилизаторы обязательно назначают после выписки из стационара в период ремиссии гестоза.

Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.

К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникаю­щих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) лег­кую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося па­тологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести - фазе интоксика­ции (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением ди­строфических процессов (фаза дистрофии).

Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беремен­ной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. На­блюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегета­тивного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением ап­петита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота по­вторяется несколько раз (2-4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормаль­ная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное да­вление держится в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое на­строение, сонливость, упадка сил нет. Рвота наблюдается в первые 2 - 3 мес беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. У 10-15% беременных рвота усиливается и токсикоз переходит в следующую фазу.

Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных на­рушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в ре­зультате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятель­ности желез внутренней секреции - гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Кли­ническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90-100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апа­тия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а так­же уменьшение содержания хлоридов. При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. После исчезновения признаков токсикоза беремен­ность развивается нормально. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию - чрезмерную рвоту.

Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной ор­ганизации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота - тяжелое общее заболевание, характеризующееся наруше­нием функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней се­креции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают ги­повитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов на­рушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возни­кает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические измене­ния в печени, почках и других органах.

Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безус­пешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшает­ся, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизи­стой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Тем­пература тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возни­кают выраженная тахикардия (100-120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляют­ся белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, сни­жается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билиру­бина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухуд­шении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистро­фии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.

Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности сле­дующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.

Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).

Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных ме­роприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью вос­становления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвожива­нием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

Особое значение имеют меры воздействия на центральную нервную си­стему, способствующие восстановлению корковой динамики и вегетативных нарушений.

В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, дли­тельный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно прохо­дит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом на­трия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкор­кой. Бромид натрия можно вводить в виде микроклизм (30-50 мл 4% рас­твора один раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10% раствора 2 раза в день подкожно. Если больная удерживает пищу, кофеин назначают внутрь (0,1 г 1-2 раза в день). Изучается действие иглоукалывания.

Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие. Если больная удерживает часть пищи и воду, аминазин реко­мендуется назначать внутрь в таблетках или драже (аминазина 0,025 г, глю­козы 0,5 г) по 1 - 2 таблетки 2 раза в день. При чрезмерной рвоте аминазин применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина 1 - 2 раза в день) или внутривенно. Внутривенно капельным способом вводят 1 - 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с 500 мл 5% раствора глюкозы однократно в течение суток. Как только в состоя­нии больной наступает улучшение, аминазин вводят внутрь. Лечение продол­жается 7 - 8 дней. Хорошее противорвотное действие оказывает этаперазин, назначаемый внутрь по 0,002 - 0,004 г 2-3 раза в день. При лечении аминази­ном и этаперазином нужно внимательно следить за уровнем артериального давления. После внутримышечного и внутривенного введения аминазина больная должна лежать (возможен ортостатический коллапс).

Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства: пропазин внутрь (по 0,025 г 1 - 2 раза в день), дроперидол (при наличии анестезиолога), новокаин внутривенно (ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид кальция вну­тривенно (10 мл 10% раствора), гормоны коры надпочечников, АКТГ, пред-низолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.].

Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организ­ма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витамина­ми. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит меди­цинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30-50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хло­рида натрия, который вводят путем капельных клизм. Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40% раствора глюкозы) применяют широко, так как они предохраняют организм от обезвоживания и способствуют усвоению пита­тельных веществ. Путем капельных клизм вводят 1,5 -2 л изотонического рас­твора хлорида натрия с глюкозой. При длительном применении глюкозы ре­комендуется введение небольших доз инсулина.

Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюко­зой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20-40 мл 40% раствора со 100-200 мл аскорбиновой кислоты).

Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют рас­творы более сложного состава (Рингера, Рингера-Локка, Тироде), содержа­щие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.

При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80- 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее ле­чение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддают­ся лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве слу­чаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии не­прекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В та­ких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ

Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацера­ция кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается само­чувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основ­ном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и об­щеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению со­путствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выз­доравливания беременность развивается нормально.

Токсикоз при беременности трудно назвать заболеванием, однако он характеризуется многочисленностью симптомов, возникновение которых обусловлено отравлением токсинами, которые начинают синтезироваться в организме будущей матери при развитии в ней эмбриона/плода.

Это состояние - самое распространенное осложнение беременности в первом триместре. Главным образом при токсикозе страдает центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, а также обмен веществ.

Токсикоз не всегда возникает при беременности, его отсутствие - скорее благоприятный признак, нежели негативный, и свидетельствует о хорошем психическом и физическом здоровье женщины.

Сроки токсикоза

По срокам возникновения токсикоза беременных выделяют

• ранний токсикоз (в первые 3 месяца гестации)
• поздний токсикоз, который принято называть гестозом (развивается во II и III триместрах беременности).

Испытывать симптомы раннего токсикоза женщина начинает с 5-6 недель, а о более ранних характерных признаках говорит наличие какой-либо патологии, так как до 21 дня яйцеклетка и матка еще не имеют общего кровотока.

Выделяют редкие формы раннего токсикоза:

• слюнотечение или птиализм;
• дерматоз беременных (кожные реакции);
• бронхиальная астма;
• тетания (судорожные приступы);
• остеомаляция (процесс размягчения костей);
• острая желтая дистрофия печени.

Степени токсикоза

В зависимости от того, как тяжело протекает ранний токсикоз, он подразделяется на 3 степени:

• легкая степень – рвота по частоте не превышает 5 раз в сутки, общая потеря массы тела при такой форме беременного токсикоза не более 3кг;
• токсикоз средней тяжести – наблюдается рвота до 10 раз в сутки, женщина теряет в весе 3кг примерно за 2 недели, общее состояние страдает;
• тяжелая степень токсикоза при беременности – количество позывов на рвоту до 25 и более раз в день, отмечается значительная потеря массы тела (10кг и больше), общее состояние тяжелое, наблюдается дегидратация, может развиться почечная и печеночная недостаточности.

Причины

Точные причины развития токсикоза при беременности не установлены, несомненным является одно – развитие плодного яйца в организме женщины обуславливает возникновение токсикоза. В настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих появление данной патологии, но каждая в отдельности не помогает раскрыть весь механизм этого состояния:

Наследственная теория

Приверженцы данной теории предполагают, что ранний токсикоз обусловлен генетически. Если в роду у будущей матери по женской линии родственницы страдали этим состоянием, то, скорее всего оно разовьется и нее.

Гормональная теория

Во все виноваты гормоны, которые начинают вырабатываться с раннего срока гестации. В частности хорионический гонадотропин (ХГЧ), плацентарный лактоген, и, конечно, прогестерон. Резкое изменение гормонального фона ведет к ухудшению состояния и самочувствия женщины, но примерно к 8-14 неделе организм «привыкает» к новым образующимся гормонам.

Иммунологическая теория

Суть этой теории сводится к несовместимости эмбриона (в частности отцовских клеток плода) и матери, воспринимая его как чужеродный объект.

Психологическая теория

Основана на психологической неготовности, сильном желании, или напротив, нежелании беременности.

Вегетативная теория

Последователи вегетативной теории считают, что с наступлением беременности организму предъявляется повышенная нагрузка на все органы, к чему он не готов, отсюда и все проявления раннего токсикоза.

Чаще всего предрасполагают возникновению токсикоза:

• хронические общие заболевания, особенно пищеварительного тракта,
• эмоциональная лабильность женщины,
• многоплодная беременность,
• эндокринная патология,
• нерациональное питание , тяжелые условия труда,
• возраст женщины (старше 30 и моложе 18).

Симптомы токсикоза по степеням

К характерным признакам описываемого состояния относятся:

• тошнота или легкое подташнивание;
• изменение психического состояния (быстрая смена эмоций, раздражительность, нервозность, плаксивость);
• слюнотечение;
• непереносимость некоторых продуктов и запахов;
• пристрастие к определенным продуктам и запахам;
• сонливость;
• утомляемость и вялость;
• сниженный аппетит.

Легкая степень

Как правило, при легком течении раннего токсикоза беременную беспокоит лишь тошнота в той или иной степени, один-два перечисленных признака и рвота по утрам.

Состояние женщины не внушает опасений, давление и сердцебиение в норме, кожные покровы физиологической окраски и упругие.

Средняя степень

При среднетяжелой степени токсикоза тошнота продолжается практически целый день, рвота может быть до 10 раз за сутки, пища почти не удерживается, ухудшается общее состояние беременной.

Снижается артериальное давление, учащается сердцебиение, аппетит плохой, сон нарушенный, а потеря в весе достигает 3кг за 2 недели.

Тяжелый токсикоз

Тяжелая степень токсикоза сопровождается неукротимой рвотой, которая изнуряет беременную. Это самая опасная форма.

Беременная ничего не ест, выраженная дегидратация приводит к снижению тонуса кожи, резкому понижению давления, бессоннице или постоянной сонливости, развивается депрессия или полная апатия.

Тяжелая форма токсикоза угрожает здоровью женщины, поэтому нередко поднимается вопрос о прерывании беременности.

Диагностика

Дифференциальную диагностику раннего токсикоза следует проводить с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также печени и поджелудочной железы, особенно, если беременность достигла 14 и более недель.

При кожном зуде, который возникает в случае дерматозной формы токсикоза его необходимо дифференцировать с сахарным диабетом, грибковыми заболеваниями, аллергическими реакциями. Тетанию дифференцируют с паратиреозом.

Диагностика раннего токсикоза не представляет сложностей. Из дополнительных методов исследования применяют:

• УЗИ матки – для уточнения срока беременности и наличия жизнеспособного эмбриона;
• ОАК и ОАМ (в крови отмечается снижение СОЭ, а гематокрит , гемоглобин, лейкоциты увеличиваются за счет сгущения крови; в моче присутствует ацетон, белок , плотность ее повышена);
• биохимический анализ крови (снижение белка, повышение мочевины и креатинина, возрастет содержание печеночных ферментов).

Лечение токсикозов

Лечение раннего токсикоза назначает акушер-гинеколог.

Лечение легкой степени

Легкая степень состояния не требует госпитализации и наблюдается амбулаторно. Женщине даются подробные рекомендации:

• прогулки на свежем воздухе, желательно в парковой зоне;
• проветривание помещения перед сном;
• пищу необходимо употреблять часто, по 5-6 раз в день, но порции должны быть небольшими;
• в еде отдавать предпочтение вторым блюдам;
• отказаться от употребления жирных, жареных и острых блюд;
• не стоит заставлять себя есть, если именно это блюдо не нравится;
• после каждого приема пищи желательно отдохнуть, в положении полулежа не менее получаса;
• утром, сразу после пробуждения съесть сухарик, сухофрукт или печенье, которые приготовлены должны быть заранее, на тумбочке;
• отказаться от газированных напитков;
• с собой всегда иметь легкий «перекус» (печенье, орехи или сухофрукты) и бутылку с водой, разбавленную соком лимона.

Как правильно питаться при токсикозе 1 триместра - в нашей статье

Лечение средней и тяжелой степени токсикоза

Среднетяжелый токсикоз лечат в стационаре.

Назначается инфузионная терапия (растворы глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингера, солевые), успокоительные препараты (валериана, пустырник) и противорвотные (метоклопромид).

Беременные с тяжелой степенью госпитализируются в палату интенсивной терапии, где осуществляется контроль всех жизненных показателей, и проводят интенсивное лечение.

Лечение продолжается до улучшения состояния женщины.

Последствия и прогноз

Ранний токсикоз тяжелой степени может привести к развитию полиорганной недостаточности и даже летальному исходу.

Легкий и среднетяжелый токсикозы в будущем могут спровоцировать возникновение гестоза.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Некоторые исследования при беременности

Практически каждая женщина, находясь в «интересном» положении, страдает от такого неприятного явления, как токсикоз. Каковы причины токсикоза и можно ли облегчить его симптомы?

Токсикоз (интоксикация) представляет собой болезненное состояние, возникающее из-за воздействия на организм экзогенных токсинов или вредных веществ, имеющих эндогенное происхождение. Токсикоз при беременности может проявляться в виде тошноты, рвоты, слюнотечении, сонливости, плохого самочувствия, раздражительности и угнетенного состояния. Могут наблюдаться и достаточно редкие проявления раннего токсикоза: тетания, острая желтая атрофия печени, остеомаляция, дерматозы беременных, бронхиальная астма беременных. Токсикоз беременных может возникать как на ранних, так и на поздних сроках беременности. Ранние токсикозы, как правило, длятся не долго, к двенадцатой-тринадцатой неделе беременности его симптомы обычно покидают женщину. Гораздо более опасным считается токсикоз на позднем сроке беременности или, как его еще называют, гестоз.

Чаще всего токсикозы беспокоят женщин в первом триместре беременности, чуть ли не с первых дней зачатия (тошнота). На протяжении первого месяца после оплодотворения гормональный фон женщины пока не претерпевает видоизменений, поэтому дискомфорта она не испытывает. А вот с развитием плодного яйца в последующие восемь недель происходит эндокринная перестройка в организме, что и вызывает ранний токсикоз. Постепенно гормональный фон приходит в норму и симптомы токсикозы исчезают. Если же ранний токсикоз затянулся, что говорит о нарушении функционирования печени и других внутренних органов, возникает существенный риск наступления преждевременных родов, а также ставится под угрозу жизнь матери и плода.

Если беременность протекает нормально, то тошнота и рвота у беременной могут возникать не более 2-3 раз в сутки в утренние часы, чаще всего натощак. Но при этом ухудшений в общем состоянии женщины не наблюдается.

При тяжелых формах токсикоза приступы рвоты по утрам возникают постоянно. Кроме того, в данных обстоятельствах беременная остро реагирует (тошнота) на многие запахи (еда, парфюм и т.п.) и может вовсе отказываться от пищи. От степени интоксикации зависит острота этих симптомов. Серьезным осложнением токсикоза является чрезмерная рвота (до 20 раз в сутки), возникающая как в дневной, так и в ночной период времени, и вызывающая обезвоживание организма, вследствие чего беременная начинает резко терять в весе. Температура тела увеличивается, кожа становится очень сухой и дряблой на вид, появляется неприятный запах изо рта, снижается артериальное давление и увеличивается частота пульса. В некоторых особых случаях такое состояние вынуждает специалистов ставить вопрос об искусственном прерывании беременности.

Согласно медицинской практики, токсикоз встречается у женщин, которые станут мамой в первый раз. При неправильном образе жизни во время беременности возрастает риск возникновения гестоза во второй половине беременности, что гораздо опаснее.

Причины токсикоза при беременности.
Через несколько недель после зачатия, с развитием плода начинает развиваться и плацента, которая сформировывается примерно к шестнадцати неделям беременности. До наступления этого момента плацента не достигла такого развития, чтобы можно было защищать организм женщины от продуктов обмена, выделяемых плодом. Поэтому эти вещества проникают непосредственно в кровь, что и приводит к интоксикации. Каждая будущая мамочка ощущает ее на себе по-разному: кого-то просто тошнит, кого-то тошнит и рвет, у кого-то возникает неприятие запахов и т.п.

Другой причиной токсикоза называют повышение уровня гормона хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в организме беременной. Этот гормон в первом триместре беременности стимулирует образование необходимых для развития и поддержания беременности гормонов (прогестерон, эстрогены (эстрадиол и свободный эстриол)). В случае нормального течения беременности производить эти гормоны будет в дальнейшем плацента. Плацента также вырабатывает гормон плацентарный лактоген, который активно влияет на обмен веществ. Под его воздействием в организме беременной увеличивается запас аминокислот на «постройку» тканей ребенка, а у нее самой он вызывают тошноту, головную боль и утомляемость.

Причиной токсикоза могут служить и гормональные изменения в организме, которые характерны для периода беременности. Из-за этого более высокую чувствительность и возбудимость приобретают центры обоняния, осязания, ткани гортани, ответственные за рвотный рефлекс. В данный период у женщины также может появляться рвота, тошнота или неприятие определенных запахов, которые раньше на женщину не влияли.

Многие акушеры и гинекологи считают, что наследственность играет не последнюю роль в проявлении токсикоза. Например, если у мамы беременной женщины острых приступов токсикоза во время беременности не возникало, то и дочь с легкостью их перенесет.

Плохое самочувствие беременной (тошнота, рвота) может быть следствием иммунологической несовместимости матери и ребенка, то есть когда на организм матери воздействуют «чужеродные» (папины) частички плода. Постепенно организм будущей матери «привыкает» к плоду, а неприятные ощущения пропадают также быстро, как и возникли.

Тело будущей мамы не всегда адаптируется к новым для него условиям, в результате чего нервная система может давать сбои, из-за которых появляются признаки токсикоза. У женщин, которые страдают хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, астеническим синдромом, значительно повышается риск развития раннего токсикоза при беременности.

Иногда с развитием токсикоза и токсикозных состояний 2-й, 3-й и следующих беременностей (при отсутствии токсикоза при первой беременности) связывают возраст женщины после тридцати лет.

Токсикоз второй половины беременности (гестоз).
На сегодняшний день токсикоз на поздних сроках беременности является заболеванием всего организма, выражающееся в нарушении функций важнейших органов и систем. Нарушение функций центральной нервной системы является причиной развития сложных патологических процессов, свойственных токсикозам при беременности.

Вообще во второй половине беременности токсикоза, как такового, быть не должно. В редких случаях какая-либо пища порождает приступы тошноты и рвоты. Однако если такое происходит постоянно, то специалисты называют такое состояние гестозом, когда у беременной появляются отеки, белок в моче, быстро увеличивается масса тела (более 400 граммов в неделю) и растет артериальным давлением свыше 130/100.

Чем сильнее симптомы, тем тяжелее состояние беременной женщины. Если вовремя не предпринять мер для купирования этих признаков, то ситуация может закончиться плачевно. Чаще всего, женщина, которая регулярно посещает гинеколога, предупреждена о начинающемся гестозе. Как правило, в данном случае женщине предлагается лечение в стационаре. В лечении гестоза исходят из конкретной ситуации степени его тяжести.

Обычно назначаются препараты, действие которых направлено на понижение артериального давления, улучшение микроциркуляции кровотока и нормализацию функций почек будущей мамы.

Чаще всего причиной возникновения гестоза на поздних сроках беременности является неправильный образ жизни будущей мамочки. Употребление большого количества соленой пищи (всеми любимые соленые огурчики) приводят к нарушению работы почек, жирной, острой сладкой пищи – к прибавке в весе более 10 килограммов за период беременности. При этом происходит накопление лишних жиров, которые организм должен снабжать кровью. Все это приводит к повышению давления, спазмам сосудов, выводу веществ с мочой, которые необходимы организму, усилению нагрузки на легкие, сердце, почки. А когда запасы организма исчерпаны, то он начинает пополнять их от будущего ребенка, а затем и сам перестает работать. Для предотвращения такого варианта развития событий следует правильно питаться, вести здоровый образ жизни и неукоснительно следовать рекомендациям врача.

Стоит отметить, что гестоз не обязательно повторится во время второй и последующих ваших беременностей, течение которых может быть абсолютно спокойным.

Средства борьбы с токсикозом при беременности.
Самое важное при токсикозе сохранять спокойствие и оптимизм. Ведь токсикоз – это всего лишь небольшое явление вашей беременности. Стоит научиться расслабляться, это ценное качество пригодиться и во время родов.

В первые недели беременности врачами рекомендуется запастись терпением и стойко перенести проявления токсикоза. Если же частота рвотных приступов мешает нормальной жизни, гинекологом назначаются мягкие растительные препараты, направленные на снижение интоксикации организма беременной, при этом некоем образом не затрагивающие плод. Один недостаток: в процессе лечения самочувствие женщины нормальное, но после окончания приема препаратов проявления токсикоза возвращаются.

В борьбе с токсикозом может использоваться и гомеопатия. Она направлена на активизацию защитных сил организма и оптимизацию работы всех органов и систем организма. Для достижения результата часто достаточно небольшого точечного воздействия, например, проглотить пару гомеопатических шариков в первые недели беременности, в результате чего организм начинает самостоятельно работать. Именно поэтому курс лечения гомеопатическими препаратами, чаще всего, небольшой. А вот наблюдение специалистом должно осуществляться постоянно.

Лечение гомеопатией в начале беременности у многих женщин устраняет тошноту до ее окончания, а у некоторых значительно сокращает приступы тошноты и рвоты. Стоит отметить, что лечение гомеопатическими препаратами в каждом конкретном случае разное, в зависимости от нюансов. Например, некоторые женщины уже утром чувствуют тошноту, и лишь потом возникает рвота. Появляется чувство отвращения на парфюм одной линии, пищевые запахи. Другие женщины также начинают утро с тошноты, но приступов рвоты нет, но при этом есть очень требовательный аппетит. Когда после долгих выборов того, что они будут есть, они съедают несколько ложечек и все, аппетит пропадает. У третьих женщин первые дни беременности совпали с возникновение материальных трудностей, в результате чего на фоне нарастающих тревоги и раздражительности тошнота становится круглосуточной. В результате все эти женщины страдают токсикозом первого триместра, но лечение гомеопатическими препаратами будет различным.

Эффективным методом в борьбе с токсикозом при беременности зарекомендовала себя иммуноцитотерапия, при которой беременной в кожу предплечья вводят клетки крови (лимфоциты) ее мужа. Перед таким мероприятием мужчина должен пройти обследование на наличие различных инфекций: гепатитов B и C, ВИЧа, реакции Вассермана. После иммуноцитотерапии состояние беременной существенно улучшается уже через сутки.

В исключительно тяжелых случаях токсикоза врач может назначить Эссенциале фортэ, церукал, глюкоза с витамином C (капельница), Спленин (уколы), Полифепан.

• Полезно в утренние часы на голодный желудок выпивать по стакану воды, это уменьшит приступы тошноты и устранит недомогание. В воду можно добавить чайную ложку яблочного уксуса и чайную ложку меда.
• Не стоит утром сразу вставать с постели, попробуйте вначале съесть немного орехов или печень, которые лучше заранее приготовить с вечера у кровати.
• Старайтесь больше времени проводить на свежем воздухе.
• Можно кушать все, что вам захочется, только при этом пища должна легко усваиваться и быть высоко витаминизированной (каши, приготовленные на воде без масла, фрукты, хлебцы).
• Необходимо ограничить потребление жареного, соленого, сладостей, в частности шоколад, а также и трудноусваиваемые продукты.
• Питаться следует понемногу, но часто, каждые 2-3 часа.
• Частые перекусы (орешками, сухофруктами, мятными конфетками, лимончиком, мандаринами, зернами тмина) снижают приступы тошноты.
• Полезно употреблять пищу, богатую белками (рыбу, фасоль, семечки, зерновые, орехи, мясо, молоко и молочные продукты).
• Витамин B6 снижает проявления токсикоза, поэтому в пищу употребляйте больше продуктов, в составе которых они присутствует в больших количествах (куриное мясо без кожицы, рыба, орехи, яйца, бобовые и авокадо).
• Хорошим средством против приступов рвоты является имбирь и продукты с его добавлением. Корень имбиря можно добавлять в чай.
• Во время первых месяцев беременности полезно есть больше жидкой и полужидкой пищи в теплом (не горячем!) виде.
• После трапезы следует немного полежать.
• Многим беременным помогают снизить симптомы токсикоза специальные витамины для беременных, которые они пьют перед ночным сном.
• Употребление еды не должно сочетаться с одновременным приемом напитков.
• Ежедневно в рационе беременной должна присутствовать щелочная минеральная вода.
• Отлично помогают в борьбе с токсикозом настои календулы, валерианы, тысячелистника и мяты. К тому же они благотворно воздействуют на желудочно-кишечный тракт и нервную систему. Взять две чайные ложки сухой мяты, чайную ложку корня валерианы, по две чайные ложки цветков календулы и травы тысячелистника, залить 400 мл кипятка и настоять в течение получаса, после чего процедить. Принимать такой настой необходимо по 2-3 столовые ложки шесть раз в день по 25 дней. Курс лечения составляет три подхода по 25 дней с 15-дневными перерывами между каждым.
• При слюнотечении рекомендуется полоскать рот настоем ромашки, шалфея, мяты.
• При токсикозе важно пить много жидкости, но небольшими порциями. Это может быть ромашковый чай, клюквенный морс, свежевыжатый яблочный сок, зеленый чай с лимоном, настой шиповника.

При не сильном токсикозе можно воспользоваться народными средствами, но только после консультации с врачом.

Народные средства борьбы с токсикозом при беременности.
Согласно народной медицины, хорошим средством против приступов тошноты и рвоты считается мед. Благодаря большому содержанию в его составе витаминов, микроэлементов, глюкозы, фруктозы, которые легко усваиваются организмом, мед оказывает целебное воздействие. Для борьбы с приступами рвоты при раннем токсикозе при беременности необходимо принимать по одной столовой ложке меда натощак.

Прекрасным противорвотным средством считается и тыквенный сок. Рекомендуется пить отвар тыквы с добавлением лимонного сока.

Древесный уголь также распространенное народное средство против токсикоза. Принимать активированный уголь следует по одной-две таблетки за полчаса до приема пищи. Однако стоит отметить, что при его применении могут возникать запоры или понос. Так как активированный уголь обладает способностью всасывать не только токсины, но и питательные вещества, то его частый прием неизбежно приводит к недостатку витаминов, жиров, белков.

От токсикоза поможет свежевыжатый сок цитрусовых (апельсин, грейпфрут). Принимать по 300-400 мл. Эти соки усиливают работу ферментативных систем, которые освобождают организм от токсинов. При появлении тошноты беременная может также съесть дольку другого цитрусового - лимона или выпить чай с лимоном.

Клюквенный морс также эффективен в борьбе с приступами рвоты и тошноты. Для его приготовления взять 150 г промытой ягоды клюквы, размять и отжать сок. Остатки выжатой ягоды залить горячей водой, поставить на огонь и кипятить 10-20 минут с момента закипания. Полученный отвар процедить, добавить 1000 г сахара и охладить. Добавить в напиток выжатый сок и лимонный сок одного лимона. Пить такой морс следует небольшими и медленными глотками в моменты приступов тошноты.

Для очищения организма от токсических веществ, которые, собственно, и вызывают токсикоз, поможет 0,5 г витамина C и настой шиповника. Следует столовую ложку плодов шиповника залить полулитром кипятка, поставить на водяную баню и прокипятить в течение пятнадцати-двадцати минут в эмалированной посуде под крышкой. Затем полученный отвар настоять в течение часа в термосе. Употреблять его следует два-три раза в день в теплом виде по половине стакана с добавлением чайной ложки меда после приема пищи.

Ароматерапия также является эффективным средством против токсикоза. Полезно вдыхать эфирные масла жасмина, аниса, нероли, розы, лимона. Первая процедура ароматерапии должна проводиться не более двадцати минут. С каждым днем продолжительность сеанса следует увеличивать на 20-30 минут, постепенно доведя время ингаляций до трех часов.

Бороться с недомоганием в первом триместре беременности поможет иглоукалывание. Эффективность данного метода довольно высока, при этом данный метод никак не вредит плоду. Иглоукалывание также рекомендуется в качестве профилактической меры, поскольку его сеансы улучшают эластичность шейки матки, в результате чего процесс родов более быстрый и наименее болезненный.

Значительно облегчит проявления токсикоза во время беременности прием настоев мочегонных трав. Курс приема составляет две-три недели. Например, залить стаканом кипящей воды две столовые ложки хвоща полевого, закрыть крышкой и хорошенько укутать. Настаивать в теплом месте около получаса. Полученный настой следует употреблять по 50 г три-четыре раза в день. Или другой рецепт: одну столовую ложку травяного сбора из цветков василька, корня солодки и листьев толокнянки, взятых в пропорции 1:1:3. Залить стаканом кипящей воды, настоять в теплом месте в течение двадцати минут, процедить. Принимать по одной столовой ложке три-четыре раза в день. Согласно данному рецепту можно использовать и другие травяные сборы. Например: смешать корень солодки, плоды можжевельника и листья толокнянки в соотношении 1:1:2.

Можно также приготовить и другие сборы. Например: сбор из листьев толокнянки, хвоща полевого и плодов можжевельника, взятых в равном соотношении или сбор из хвоща полевого, почечного чая и спорыша, взятых также в одинаковом соотношении. Для приготовления настоя взять столовую ложку любой из предлагаемых травяных смесей и заварить стаканом кипящей воды. Настоять в термосе в течение пяти-шести часов. Принимать полученный настой следует перед приемом пищи по 1/3 стакана 3 раза в день.

Если у вас по утрам появляются приступы тошноты в сопровождении с головной болью, это означает, что у вас повысилось внутричерепной давление на фоне раннего токсикоза. Следует обратиться к невропатологу и сделать УЗИ головного мозга - эхоэнцефалографию. В случае подтверждения диагноза врач назначает легкие мочегонные препараты. А следуя народной медицине, в данном случае следует перед ночным сном выпивать полстакана нежирного кефира и съедать яблоко, поскольку они обладают свойством выводить лишнюю жидкость из тканей организма.

Можно ли предотвратить токсикоз при беременности?
Если вы в скором времени станете мамой или только планируете этот важный момент, постарайтесь соблюдать некоторые врачебные рекомендации. Для начала следует устранить все имеющиеся проблемы со здоровьем. При этом лучше будет, если для этого вы отдадите предпочтение не медикаментозным средствам, а фитотерапии, гомеопатическому лечению, гирудотерапии. Также следует исключить алкоголь, сигареты, кофе, крепкий чай, хотя это непросто. Кроме того, постарайтесь исключить из своего рациона питания такие продукты, как газированная вода, консервированные продукты, острое, пряности, ГМО , а также продукты с искусственными добавками, ароматизаторами и красителями.

Ежедневно давайте организму физические нагрузки, в частности занимайтесь гимнастикой – это улучшит работу сердечно-сосудистой системы и окажет стимулирующее воздействие на обмен веществ.

Обязательно необходимо соблюдать режим дня и, что очень важно, хорошенько высыпаться. Женщине в интересном положении требуется 8-10 часов полноценного ночного сна, а также отдых в течение получаса – шестидесяти минут в дневное время.

Для предотвращения развития токсикоза еще до беременности, что очень важно, следует пройти курс очищения организма. На этом аспекте настаивают многие специалисты, а также центры по подготовке женщин к родам. Поэтому готовиться к беременности необходимо заранее, предусмотрев все нюансы.

Самое главное – не отчаиваться и терпеливо ждать. В конце концов, эти страдания непродолжительны. К тому же с появлением малыша вы моментально забудете о перенесенных страданиях.