Современные проблемы науки и образования. Предлежание плаценты Кровило ли у вас при миграции плаценты

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Медянникова Ирина Владимировна. Акушерские и перинатальные аспекты аномальной плацентации: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Медянникова Ирина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Пермская государственная медицинская академия"].- Пермь, 2007.- 152 с.: ил.

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса о патогенезе, течении беременности и родов при аномалиях плацентации (обзор литературы) 11

1.1. Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации 13

1.2. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при аномальном расположении плаценты 20

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования 24

2.1. Клиническая характеристика групп 24

2.2. Методы исследования 33

2.2.1. Параклинические исследования 33

2.2.2. Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса 35

2.2.3. Оценка состояния новорожденных 37

2.2.4. Патоморфологическое исследование последов 38

2.2.5. Статистическая обработка данных 39

Глава 3. Особенности течения гестационного периода при аномальной локализации плаценты и вариантах её миграции 41

3.1. Варианты миграции плаценты 41

3.2. Особенности течения беременности при аномалиях плацентации 48

3.3. Лабораторные показатели у беременных с аномальным расположением плаценты 53

3.3.1. Данные обследования на урогенитальные инфекции 53

3.3.2. Параклинические исследования 55

3.3.3. Оценка показателей гемостаза 57

Глава 4. Морфофуекциональные особенности фетоплацен-тарного комплекса у беременных с аномалиями плацентации 60

4.1. Оценка данных сывороточных маркёров фетоплацентарной системы 60

4.2. Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии... 64

4.3. Патоморфология плацент при атипичной локализации и вариантах миграции 81

Глава 5. Особенности течения родов при аномальном расположении плаценты и вариантах её миграции ... 91

5.1. Особенности течения родов 91

5.2. Состояние новорожденных у женщин с аномалиями расположения плаценты 100

Глава 6. Организационно-функциональная модель системы ведения беременных с аномалиями плацентации в условиях крупного города 108

Заключение 115

Список литературы 127

Введение к работе

Актуальность исследования. Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить, в частности, аномальное расположение плаценты (АРП) - предлежание и низкое ее положение.

По данным литературы , частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% . Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2%о - 81%о . Материнская смертность при предлежании плаценты составляет от 2%о до 10%о .

Изучению предлежания плаценты и низкого ее положения посвящен ряд исследований . Акушерский аспект проблемы АРП заключается в решении вопроса сохранения или пролонгации беременности при кровотечении, возникшем вследствие АРП. С точки зрения перинатологии данная проблема представляет, прежде всего, интерес с позиций развития острой/хронической плацентарной недостаточности (ПН) с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного. Однако многие вопросы патогенеза, этиологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени не изученными.

С увеличением срока беременности плацента движется от центра (внутреннего зева шейки матки) кверху. Это перемещение получило название «феномена миграции» плаценты . Авторы единодушны во мнении, что процесс «миграции» приводит к осложнениям во время беременности (угрозе прерывания, кровотечениям, преждевременным родам) и в родах (кровотечению, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности). Однако в исследованиях отечественных и зарубежных авторов механизм миграции плаценты полностью не выяснен. Имеются клинико-анатомические данные о нарушении функции плаценты при АРП .

Однако отсутствуют комплексные клинико-лабораторные и специальные методы исследования функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о наличии или отсутствии ПН при «миграции» плаценты, сформулировать её степень тяжести. Не представлена сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты. Отсутствуют патоморфологические исследования плацент, в которых оценивалось бы влияние АРП на строение ворсинчатого хориона, степень зрелости ворсин, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного.

Цель исследования - снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска формирования аномалий расположения плаценты в матке.

2. Выделить варианты и типы миграции, скорость смещения плаценты в динамике гестационного процесса.

3. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях расположения плаценты.

4. Исследовать морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с аномалиями расположения плаценты.

5. Внедрить комплекс организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномальной локализацией плаценты в практику работы родовспомогательных учреждений крупного города.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка современных факторов риска, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с АРП при различных видах патологии локализации и вариантах миграции плаценты.

Впервые изучены варианты (незавершенная и завершенная миграция) и типы процесса смещения плаценты (быстрый, умеренный, медленный) при исходно атипичной ее локализации в матке.

Исследование состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) с помощью высокоинформативных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ, гормональные, гемостазиологические, патоморфологические) позволили на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования ПН при АРП. Установлена, в частности, роль инфекций урогенитального тракта в возникновении АРП, развитии ПН, повреждении плацентарного барьера и формировании ВУИ плода.

Впервые доказаны корреляции клинического течения гестационного периода и перинатальных исходов с вариантами АРП/миграции и морфологическими изменениями последа.

Практическая значимость. Обнаружена необходимость выделения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции в группу высокого риска по акушерской и перинатальной патологии.

Высокий индекс ИППП в виде ассоциированных форм и бессимптомное их течение определили необходимость патогенетически обоснованного обследования пациенток вне беременности на этапе прегравидарной их подготовки.

Представлена патоморфологическая характеристика последов, позволяющая оценить тяжесть ПН и ВУИ для плода, прогнозировать возможные осложнения у новорожденных и проводить соответствующую коррекцию.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования для данной группы женщин, позволяющий диагностировать и оценивать степень ПН в зависимости от варианта АРП. Данный комплекс представлен динамическим УЗИ, изучением БФП плода; допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода; KTF плода; гормональными иссле дованиями для оценки ФПК; изучением системы гемостаза беременных и патоморфологическим исследованием последов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс её миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фетоплацентарном комплексе и состоянии новорожденного.

2. Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции).

3. Использование в течение беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать - плацента - плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реали-зовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра планирования семьи и репродукции (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006); Всероссийской научно-практической и учебно методической конференции (Пермь, 2006); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007).

Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2007).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 27 рисунками.

Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации

Основным осложнением беременности и родов при предлежании и низком расположении плаценты является кровотечение, нередко - массивное. По данным Ф. Ариас, L. Savey , у большинства женщин (65%) первый эпизод кровотечения при предлежании плаценты наблюдается после 30 нед беременности. Авторы отметили также, что у 1/3 женщин с данной акушерской патологией кровотечение возникает до 30 нед гестации, у 1/3 - в30-35 нед и у 1/3 -после 30 нед.

Согласно данным М.К. Krishna , кровотечение при предлежании плаценты наблюдается в 24 - 28 нед беременности, затем - в 28 - 32, 32-36 и 36-40 нед (10,3%, 21,4%, 38,5% и 29,8% соответственно). В 66,6% кровотечение отмечается при неполном предлежании и в 33,4% - при полном предлежании плаценты. Автором отмечено, что при неполном предлежании в 14% кровотечение возникает впервые до 32 нед беременности, в то время как при полном предлежании плаценты - в 26% случаев. При полном предлежании кровотечение впервые появляется при сроке беременности до 36 нед, при неполном - в 47,7% в том же сроке беременности . Известно также, что 65% женщин поступает в стационар при первом эпизоде кровотечения, 25% - при втором, 6% - при третьем, 4% - спустя 4-5 дня от начала кровотечения . При этом выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются в 58% случаев.

Вид предлежания оказывает влияние на характер кровотечения . Так, при полном предлежании плаценты кровотечение нередко начинается, во II триместре беременности; при неполном предлежании характерным является возникновение кровотечения в III триместре или в родах. Согласно данным М.А. Репиной , кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании плаценты.

Подчеркивается также учащение кровотечений в последние две недели беременности, когда в организме женщины происходит многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта. Основой кровотечения при этом является отслойка плаценты вследствие растяжения нижнего сегмента. У подавляющего большинства женщин с началом кровотечения развертывается клиника преждевременных родов . При полном предлежании. плаценты кровотечение почти у половины беременных появляется до 33 нед, при частичном - в 52,4% .

Согласно данным А.П. Вайткувене , у 26,2% беременных с предлежа-нием плаценты имевшее место кровотечение из половых путей впервые отмечено в сроке до 20 нед беременности: до 12 нед - у 12,5% женщин, в 12 - 16 нед - у 4,1%, в 17 - 20 нед - у 9,6% наблюдаемых. По данным З.А. Ахмедовой, Л.И. Степановой , у 33,8% женщин, поступивших в стационар, наблюдалось однократное и у 66,2% - повторные эпизоды кровотечений. У 57% женщин кровотечение впервые возникло в сроке до 38 нед беременности, у 15% - до 28 нед и у 43% - в 38 - 40 нед.

В последние годы накоплен значительный опыт изучения вторичных дефектов в системе гемостаза при гестационных кровотечениях . Имеются единичные сообщения об изменении системы гемостаза при предлежании плаценты и низком ее расположении , указывающие на определенную связь этих показателей с особенностями морфологии плацентарного ложа и плаценты. При патологии плаценты тромбогенные свойства крови зависят от выраженности в ней, в частности, некротических процессов .

Течение гестации при низкой плацентации часто осложняется клинической картиной угрозы прерывания беременности, при этом характер симптомов во многом определяется сроком беременности и локализацией плаценты относительно передней или задней стенок матки . Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты и низкое ее расположение, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может быть причиной прерывания беременности .

В I триместре беременности при низком расположении плаценты на передней стенке матки наиболее часто появляются боли внизу живота и пояснице, тогда как при формировании плаценты на задней стенке ведущим симптомом являются кровянистые выделения из половых путей, сочетающиеся с болевым симптомом. Во II триместре частота угрозы прерывания беременности, снижается, но остается более высокой при расположении плаценты на передней стенке матки (46,5%); при этом более часто наблюдается болевой симптом (18,4%) и сочетание указанных симптомов, несколько реже (9,7%) возникают кровянистые выделения из половых путей .

В III триместре беременности при локализации плаценты на передней стенке матки число осложнений снижается более чем в 2 раза по сравнению со II триместром, тогда как при расположении плаценты на задней стенке матки частота осложнений несколько повышается и составляет соответственно 21% и 38,6%; более часто наблюдаются такие осложнения как угроза преждевременных родов и частичная отслойка низко расположенной плаценты. Преждевременные роды происходят соответственно у 6% и 10,4% пациенток. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но нарушается и синхронный характер сокращений матки, что нередко приводит к частичной отслойке плаценты. Прерывание беременности при низкой плацентации наблюдается в основном за счет преждевременной отслойки низко расположенной плаценты; ведущим фактором при этом является повышение сократительной активности матки . Следует обратить внимание на то, что нередко при аномально расположенной плаценте имеются указания на наличие в I триместре беременности кровянистых выделений, являющихся свидетельством угрозы выкидыша и глубокого врастания хориона в подлежащие ткани матки . Таким образом, основными симптомами угрозы прерывания беременности при низкой плацентации являются маточные кровотечения, болевой симптом и повышение сократительной активности матки.

Характерной особенностью предлежания плаценты является также наличие у беременных гипотензивного синдрома , встречающегося у 1/3 - 1/4 женщин. Известно также, что низкая плацентация может в какой-то мере предотвратить артериальную гипертензии при беременности.

Имеются сообщения о развитии у беременных с предлежанием плаценты раннего токсикоза и гестоза . Токсикоз 1-ой половины беременности встречается у 50% женщин с предлежанием плаценты ; отмечено наличие гестоза у 8,6% пациенток: у значительного числа - отёчный компонент, у каждой третьей - гестоз средней степени тяжести. В то же время R.D. Jelsema, R.K. Bhatia, I.E. Zador утверждают, что низкая плацентация сочетается со снижением риска преэклампсии за счёт повышенного плацентарного кровообращения.

Другой особенностью при предлежании плаценты является прогрессирующая анемизация беременной как следствие гиповолемии на фоне повторных кровотечений . Дефицит ОЦК при этом является следствием уменьшения эритроцитарного и плазменного объемов крови .

Основными осложнениями в родах при предлежании плаценты и низком ее расположении являются кровотечение, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), гипоксия плода. Число преждевременных родов составляет при этом 40 - 60% . При консервативном родоразрешении в последовом и раннем послеродовом периодах погибает большее число женщин, чем при оперативных вмешательствах . В 17,5 - 34% наблюдений при предлежании отмечается приращение плаценты ; при полном предлежании - у 10% женщин .

Клиническая характеристика групп

Проспективно наблюдались 148 женщин (основная группа) с аномальным расположением плаценты. Низкая плацентация выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроке 14-16 нед беременности. Согласно классификациям аномалий плацентации и вариантов миграции плаценты Г.М. Савельевой, И.С. Сидоровой, Е.И. Фокина, В.В. Хачапуридзе , критерием включения пациенток в основную группу являлось расположение плаценты (в 14 - 16 нед) на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева шейки матки.

В качестве контрольной группы обследовано 60 практически здоровых беременных с нормальной плацентацией.

С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль процесса миграции с оценкой положения/расстояния нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву. Получив разнообразие физических и функциональных параметров процесса миграции и плацентации, а также клинических характеристик обследуемых пациенток, нам представилось целесообразным деление вариантов миграции/плацентации относительно внутреннего зева шейки матки. Проведён анализ клинических характеристик, периода гестации и родов беременных основной группы в зависимости от положения плаценты и реализации процесса ее миграции (рис. 1 - Дизайн исследования):

I подгруппа (19,6%) - 29 пациенток с полным и неполным предлежанием плаценты; процесс миграции отсутствовал.

II подгруппа (37,2%) - 55 женщин с низким расположением плаценты вследствие неполной (незавершённой) миграции (нижний край плаценты ниже 5 см от внутреннего зева).

III подгруппа (43,2%) - 64 беременные, у которых в результате полной (завершённой) миграции плацента переместилась в верхние отделы матки (нижний край плаценты на 5 см выше внутреннего зева). Возраст беременных основной и контрольной группы колебался от 16 до 40 лет (табл. 1). Большинство пациенток основной группы (р 0,01) были в возрасте от 26 до 35 лет (62,1%), контрольной - от 20 до 25 лет (55,0%). Средний возраст в контрольной группе составил 23,8±3,9 лет, в основной -29,4±6,6 лет. При предлежании и низком расположении плаценты (I, II подгруппы) значительное число беременных (31,0%, 30,9%) наблюдалось в возрасте 26-35 лет; в III подгруппе обследованных с полной миграцией плаценты (р 0,01) - в возрасте 31-35 лет (35,9%). Наибольшее число пациенток в возрасте 36-40 лет были с предлежанием плаценты (20,7%). Проведённый анализ свидетельствует о том, что аномальное расположение плаценты и процесс её миграции достоверно чаще встречаются в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.

Большинство женщин основной группы (85,2%) в детстве были подвержены инфекционным и воспалительным заболеваниям, в контрольной группе таковых наблюдалось 35,3%. Среди болезней детского возраста отмечались корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш. Экстрагенитальные заболевания отмечены у 104 (70,3%)) пациенток основной группы; 22 (14,9%) имели сочетанную патологию.

У женщин с АРП хроническая патология (табл. 2) органов сердечнососудистой и мочевыделительной систем встречается чаще (р 0,001) в сопоставлении с данными контроля. Высокой является сердечно-сосудистая заболеваемость у беременных I подгруппы (р 0,01), у каждой пятой выявлены болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит). Болезни щитовидной железы у исследуемых пациенток II и III подгрупп диагностируются в два раза чаще, чем в контроле. Хронические заболевания мочевыделительной системы встречается достоверно чаще во всех обследованных подгруппах: I - 24,1% (р 0,05), П-30,9%(р 0,01), III - 35,9% (р 0,001).

Количество экстрагенитальной патологии, в том числе инфекционного характера (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, цистит) выше (р 0,01) у пациенток II подгруппы. Число заболеваний на одну беременную (рис. 2) наиболее значимо у женщин с низкой плацентацией (1,02), самое низкое - с мигрирующей плацентой (0,92). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.

Изучены особенности менструальной и генеративной функции обследуемых пациентов. К моменту появления менархе возраст женщин с АРП отличался от контроля и составил соответственно 14,4±0,3 и 12,9±0,5 лет. Все беременные контрольной группы имели нормальный менструальный цикл продолжительностью 24-30 дней. У 72 (48,6%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла типа гиперполименореи, дисменореи и нерегулярного характера месячных. Женщины с АРП отмечали более раннее начало половой жизни (16,7±0,26 лет), в контроле - в 17,9±0,91 лет. В браке состояли 66,7% беременных основной группы и 81,3% контрольной.

У наблюдаемых основной группы (табл. 3) воспалительные заболевания матки и придатков, патология шейки матки, дисфункция яичников фиксировались достоверно чаще (р 0,001), чем в контроле. Только у беременных с АРП в анамнезе выявлены миома матки, киста/кистома яичника; бесплодие отмечалось у 4 (7,3%) женщин II подгруппы.

Гинекологические заболевания отмечали 12 (20,0%) пациенток контрольной группы; число заболеваний на одну женщину составило 0,2 (рис. 2). Осложнения гинекологического анамнеза были у 80 (54,1%) беременных с АРП, у 61 (41,2%) - сочетанные; число заболеваний на одну женщину составило 1,67.

Варианты миграции плаценты

В литературе остаётся дискутабельным вопрос о влияние локализация плаценты на развитие плода. Так, Г.М. Савельева и соавт. продемонстрировали, что АРП на передней и задней стенках матки выявляются с одинаковой частотой (40%). При изучении миграции плаценты М.А. Фукс отмечает значительное снижение аномальной локализации по задней стенке. З.С. Ходжа-ева в своих исследованиях отмечает, что низкая локализация плаценты чаще происходит на передней стенке матки. По данным А.И. Круч , положение плаценты на задней стенке матки является наиболее благоприятным, что, по-видимому, обусловлено особенностями маточного кровоснабжения.

В работе В.В. Хачапуридзе, Ф.А. Фазыловой представлена зависимость «миграции» плаценты от стенки локализации плаценты и срока беременности. Наиболее интенсивная «миграция» при локализации плаценты на передней стенке матки происходит в 24-32 нед беременности, в случаях расположения плаценты на задней стенке матки - в 26-36 нед.

По данным А.В. Венцкаускас и А.Л. Вайткувене , на выраженность и частоту осложнений влияет скорость миграции плаценты. Выделяют быструю миграцию плаценты (неблагоприятную) - более 2см за 4 нед беременности и медленную (благоприятную) - 2см за 8-10 нед беременности. Исход для плода при быстрой миграции исключительно неблагоприятный (частота выкидышей составляет 43,7%, перинатальная смертность - 16,7%). При медленной миграции уменьшается частота абортов (5,8%) и показатель перинатальной смертности (9,4%).

У 148 наблюдаемых нами женщин в 14 - 16 нед сроке беременности по УЗИ выявлено АРП; нижний край последней находился на расстоянии менее 2см от внутреннего зева шейки матки. Как и в контрольной группе, плацента локали зовалась преимущественно на задней стенке матки (табл. 8), но в основной группе случаев ее прикрепления на передней стенке достоверно больше (р 0,001).

В целом, процесс миграции наблюдался у 119 (80,4%) женщин. Миграция плаценты выше 5см над уровнем внутреннего зева произошла у 64 (43,2%) беременных, до 5см над уровнем внутреннего зева - у 55 (37,2%) пациенток. Таким образом, выделились два варианта миграции: полная (завершенная) и неполная (незавершенная, до уровня низкого расположения плаценты). В 29 (19,6%О) наблюдениях миграция отсутствовала (полное и неполное предлежание плаценты).

По передней стенке матки (табл. 9) миграция плаценты отмечена у 45 (75,0%) пациенток из 60, из них у 18 (30,0%) имел место завершенный процесс миграции, у 27 (45,0%) - незавершенный. При локализации плаценты на задней стенке матки, миграция наблюдалась в 66 (82,5%) случаях из 80, из них у 38 (47,5%) - вариант полной миграции, у 28 (35,0%) пациенток - миграция была неполной.

Итак, статистически достоверной зависимости процесса миграции от локализации плаценты на стенках матки не обнаружено (t = 1,07, р 0,05). В то же время полная миграция чаще происходила по задней стенке матки, чем по передней, соответственно 47,5% и 30,0% наблюдений (р 0,05). Неполная миграция плаценты чаще зафиксирована по передней стенке (р 0,05), что, возможно, связано с более ранней и выраженной структурной перестройкой нижнего отдела передней стенки матки, участвующего в формировании нижнего сегмента.

Проведен анализ темпа миграции плацент относительно локализации последних на стенках матки и варианта самого процесса (завершенная и незавершенная миграция). С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль расположения нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву.

При локализации плаценты по передней стенке матки процесс миграции начинается в 16 нед беременности (табл. 10, рис. 3); до 20 нед скорость составляла 0,15-0,27см/нед (медленный тип миграции). Наиболее выраженное перемещение плаценты отмечено в сроке 21-28 нед беременности. Так, скорость миграции в 22 нед составила 0,33см/нед, достигая наивысшей интенсивности в 24 нед - 0,52см/нед (р 0,05). В период гестации 25-28 нед происходит постепенное снижение активности процесса миграции от 0,44 до 0,32см/нед (умеренный тип), завершающийся к 32 нед.

Зафиксирована корреляционная связь скорости миграции плаценты и осложнений беременности. Так, интенсивный темп процесса миграции плаценты в 22-24 нед (быстрый тип), как правило, сопровождался симптомами рецидивирующей угрозы прерывания (зависимость прямая, сильная и достоверная; гху = + 0,92, р 0,001).

По задней стенке матки плацента мигрировала в период 18-35 нед гестации. Темп миграции был более выражен с 24 до 30 нед, скорость процесса составила 0,32 и 0,27см/нед соответственно, достигая максимума в 25-26 нед гестации - 0,37см/нед (умеренный темп). Сравнивая средние показатели темпа миграции относительно стенок матки, было отмечено, что по задней стенке скорость миграции 1,5-2 раза меньше, чем по передней и достоверно ниже в сроке 22-28 нед беременности (р 0,05); «перемещение» плаценты имеет методичный характер, при этом она проходит последовательные и более продолжительные этапы (нарастания, максимума и снижения скорости).

Процесс незавершенной миграции (табл. 11, рис. 4) отмечен с 17-18 нед гестации и завершался уже в 29-30 нед. Максимальная скорость (0,51см/нед) соответствовала быстрому типу миграции плаценты (неблагоприятному) и регистрировалась в 22-24 нед беременности (р 0,05). Резкая смена темпа (отсутствие умеренного типа миграции), скачкообразные короткие этапы нарастания и снижения скорости процесса наглядно проявлялись выраженностью клиники с доминирующим симптомом мажущих кровянистых выделений из половых путей.

При варианте полной миграции скорость процесса до 26 нед беременности нарастала постепенно, достигая максимума в 26-27 нед - 0,45см/нед (умеренный тип миграции). В период гестации 30-35 нед темп миграции постепенно снижается - от 0,40 до 0,20 см/нед (медленный тип).

Выявлено неблагоприятное сочетание локализации и варианта процесса миграции - незавершенный вариант миграции по передней стеке матки (табл. 12, рис. 5). У женщин II подгруппы с преимущественной локализацией плаценты на передней стеке матки фиксировались максимальные показатели скорости миграции - 0,65 см/нед (22-24 нед) и более тяжелая симптоматика с наличием кровотечений и ЖДА. Угроза прерывания беременности (тонус матки - по УЗИ, боли внизу живота) диагностировалась на протяжении всех триместров гестации.

Бессимптомное течение процесса миграции плаценты наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки; темп процесса соответствовал медленному и умеренному типу, достигая максимума в 29-31 нед (0,38 см/нед). В 32% наблюдений при варианте полной миграции по задней стенке матки плацента достигала дна матки. Итак, выявлены возможные факторы, влияющие на процесс миграции плаценты: локализация плаценты относительно стенок матки и вариант процесса миграции. На передней стенке матки миграция протекает более интенсивно, чем при её расположении на задней стенке. При неполной/ незавершенной миграции плаценты может быть быстрый тип миграции. Все этапы процесса (нарастания, пика и. снижения скорости) при полной миграции происходят по умеренному и медленному типам. Неблагоприятным процессом «перемещения» плаценты оказался незавершенный вариант миграции по передней стеке матки; зарегистрированы максимальная скорость миграции и более тяжелая симптоматика. Наблюдалась связь интенсивности темпов процесса миграции и тяжести клиники угрозы прерывания беременности. Бессимптомное течение наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки (в каждом третьем случае плацента достигала дна матки).

Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии

Оценка степени созревания плаценты по данным УЗИ показала (табл. 19), что для АРП характерно запоздалое созревание плаценты (ЗСП), выявленное у 73 (49,3%о) беременных; преждевременное созревание плаценты (ПСП) наблюдалось у 18 (12,2%) пациенток, нормальное - у 57 (38,5%). Достоверно чаще ЗСП и ПСП отмечалось у женщин с низкой плацентацией, соответственно 67,3% и 16,4% (р 0,01). У пациенток с предлежанием ЗСП имело место в 41,4% наблюдений, ПСП - в 10,3% ; при мигрирующей плаценте соответственно в 37,5% и 9,4%о случаев. В контрольной группе только у 2 (3,3%) беременных выявлено ПСП. Итак, нарушения созревания плаценты могут являться причиной особен-ностей процесса её миграции.

ЗВУР плода зафиксирована (табл. 20) только в основной группе при преждевременном/запоздалом созревании плаценты и достоверно чаще (р 0,01) наблюдалась при низкой локализации с запоздалым созреванием плаценты (21,8%). Известно, что изменение толщины плаценты является эхографическим маркером ПН. Поскольку у пациенток с атипичной локализацией плаценты чаще имели место ЗСП (49,3%) и ПСП (12,2%), мы проанализировали, в динамике гестационного периода, плаценты с нарушением процесса созревания. При плацентометрии во время эхографического исследования- проводилось измерение центральной части плаценты. Данные исследования показали, что при 26-28 недельном сроке беременности, в основной группе, начинается отставание показателей толщины плаценты при ПСП (табл. 21, рис. 8) (р 0,001). По мере увеличения срока гестации, у беременных с аномалиями плацентации и ПСП, сохраняются достоверно сниженными показатели толщины плаценты (р 0,01) в сравнении с контрольной группой. В 38-40 нед беременности толщи Итак, у женщин с АРП и преждевременным её созреванием, происходит уменьшение толщины плаценты в сопоставлении с данными физиологического созревания нормально расположенных плацент; скорость прироста толщины плаценты также более интенсивна в контрольной группе исследования. Следовательно, при ПСП имеет место отставание толщины плаценты, как в абсолютных значениях, так и в темпах прироста ее толщины.

При изучении показателей плацентометрии при атипичном расположении плаценты и запоздалым её созреванием, в сравнении с данными нормальной плацентации и физиологического созревания, нами получены достоверные различия показателей изменения толщины плаценты (табл. 22, рис. 9).

Так, у всех женщин с аномалиями плацентации и ЗСП отмечается увеличение скорости нарастания толщины плаценты и достоверное различие показателей её толщины в сроке 20-26 нед беременности по сравнению с данными пациенток контрольной группы. В целом, отмечается неравномерность, скачкообразность (особенно во II триместре) прироста толщины плаценты и уменьшение её толщины в конце гестационного периода (р 0,05).

Увеличение толщины плаценты, при её предлежании, происходит относительно быстро до 23 нед беременности; в 25-30 нед - скачкообразное увеличение толщины плаценты; после 31 нед имеет место достоверное её истончение (р 0,05). Для низкой плацентации характерны скачкообразность и неравномерность темпа увеличения толщины плаценты; с 32 нед беременности отмечается истончение плаценты (р 0,05). При миграции плаценты также отмечен скачкообразный темп прироста толщины плаценты до 33 нед, затем он неравномерен. Толщина плаценты при миграции в 36-40 нед сроке беременности достоверно ниже (р 0,05), чем при нормальной её локализации.

Таким образом, по данным функциональной оценки ФПК на фоне АРП выявлена большая частота ЗСП, особенно при низком её расположении и предлежании. Именно при этом сочетании достоверно значимой была доля плодов с ЗВУР; выявлено достоверное уменьшение толщины плаценты при ЗВУР плода. Нами проведена функциональная оценка состояния плода с определением биофизического профиля. Анализ БФП в основной группе выявил изменения, зависящие от варианта расположения плаценты/ее миграции (табл. 23, рис. 10).

При предлежании плаценты НСТ изменен у 19 (65,5%) пациенток, ДДП - у 18 (62,0%), ДАЛ - у 20 (69,0%), ТП - у 8 (27,5%), СЗП - у 18 (51,7%), ООВ - у 6 (20,7%). Таким образом, для предлежания плаценты характерны особенности со стороны ДАЛ, НСТ, ДДП, СЗП. При низком расположении плаценты НСТ изменен у 50 (90,9%) беременных, ДДП - у 43 (78,2%), ДАЛ - у 45 (81,8%), ТП -у 28 (50,9%), СЗП-у 38 (69,1%),ООВ -у 27 (49,1%). Характерны, особенности показателей НСТ, ДАЛ, ДДП, СЗП. При миграции плаценты изменены следующие показатели шкалы: НСТ - у 29 (45,4%) женщин, ДДП - у 33 (51,6%), ДАЛ - у 26 (40,7%), ТП - у 9 (14,1%), СЗП - у 24 (37,5%), ООВ - у 18 (28,1%). Характерны, следовательно, изменения показателей НСТ, ДДП, ДАЛ, СЗП. В контрольной группе выявлено изменение показателей НСТ - у 25 (41,7%) пациенток, ДДП-у 8 (13,3%), ДАЛ-у 10 (16,7%), ТП-у 8 (13,3%), СЗП-у 17(28,3%), ООВ-у 6 (10,0%).

Таким образом, на фоне АРП показатели шкалы A.M. Vintzileos и соавт. были изменены, однако их количество определялось именно вариантом- плацен-тации. Наиболее значимые изменения были при низкой локализации плаценты. Следующие места заняли предлежание плаценты и полная миграция, плаценты. Следовательно, наиболее неблагоприятными условиями для развития плода являются процессы незавершённой миграции плаценты. Процесс полной миграции приводит к улучшению показателей шкалы, однако, остаются- нарушения показателей БФП, выраженные в несколько меньшей степени.

В 50 (83,3%) наблюдениях контрольной группы (табл. 24, рис. 11) состояние плода было расценено как физиологическое, в 9 (15,0%) - удовлетворительное (8-9 баллов), в 1 (1,7%) случае - сомнительное (6-7 баллов).

Относительно благоприятное состояние плода (10-12 баллов) выявлено только у 38 (25,7%) женщин с аномальной локализацией плаценты (р 0,001). 3 Контрольная группа и Предлежание плаценты Низкая плацентация Миграция плаценты Рис. 11. Суммарный и средний балл БФП плода в исследуемых группах В основной группе у 83 (56,1%) беременных (р 0,001) состояние плода расценено как удовлетворительное (8-9 баллов); сомнительное определено у 22 (14,9%) пациенток. Гипоксия плода (5 баллов) отмечена в 5 (3,4%) случаях II подгруппы. Средний балл БФП контрольной группы составил 10,7±0,7, а самая низкая оценка (р 0,001) среднего балла выявлена во II подгруппе (7,2±0,9).

Гнатко, Елена Петровна

Расположение плаценты: норма и патология, причины аномалий, симптомы и возможные осложнения, диагностика и лечение. Роды и меры предосторожности

Плацента — это орган, расположенный в матке и функционирующий только во время беременности. Именно благодаря ему становится возможным нормальное развитие беременности до самых родов, поэтому важно, чтобы плацента "работала" нормально. При этом имеет значение не только правильное строение плаценты, но и правильное ее расположение. Предлежание плаценты — серьезное осложнение беременности, которое, к счастью, встречается не очень часто.

Плацента закладывается в самом начале беременности и полностью формируется . Она обеспечивает питание плода, выведение продуктов обмена веществ, а также выполняет для него функцию легких, т.к. именно через плаценту плод получает кислород, необходимый для его жизни. Кроме того, плацента является настоящей "гормональной фабрикой": здесь образуются гормоны, обеспечивающие сохранение, нормальное развитие беременности, рост и развитие плода.

Плацента состоит из ворсин — структур, внутри которых проходят сосуды. По мере развития беременности количество ворсин, а соответственно, и количество сосудов постоянно растет.

Расположение плаценты: норма и патология

Со стороны матки в месте прикрепления плаценты имеется утолщение внутренней оболочки. В ней образуются углубления, которые образуют межворсинчатое пространство. Некоторые ворсины плаценты срастаются с материнскими тканями (они называются якорными), остальные же погружены в материнскую кровь, заполняющую межворсинчатое пространство. К перегородкам межворсинчатых пространств и крепятся якорные ворсины плаценты, в толще перегородок проходят сосуды, которые несут артериальную материнскую кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами.

Ворсины плаценты выделяют специальные вещества — ферменты, которые "расплавляют" мелкие артериальные сосуды, несущие материнскую кровь, в результате чего кровь из них изливается в межворсинчатое пространство. Именно здесь и происходит обмен между кровью плода и матери: с помощью сложных механизмов в кровь плода поступают кислород и питательные вещества, а в кровь матери — продукты обмена плода. Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины. Один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Внутри пуповины проходят две артерии и вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ.

В норме плацента располагается ближе к дну матки по передней или, реже, задней ее стенке. Это обусловлено более благоприятными условиями для развития плодного яйца в этой области. Механизм выбора места прикрепления плодного яйца до конца не ясен: существует мнение, что в выборе места играет роль сила гравитации — например, если женщина спит на правом боку, то яйцо прикрепляется к правой стенке матки. Но это лишь одна из теорий. Однозначно можно сказать лишь то, что плодное яйцо не прикрепляется в неблагоприятные для этого места, например в места расположения миоматозных узлов или в места повреждения внутренней оболочки матки в результате предыдущих выскабливаний. Поэтому встречаются и другие варианты расположения плаценты, при которых плацента формируется ближе к нижней части матки. Выделяют низкое расположение плаценты и предлежание плаценты.

О низком расположении плаценты говорят, когда нижний край ее находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Объяснить это довольно просто. Условно данное явление называют "миграцией" плаценты. На самом же деле происходит следующее: ткани нижней части матки, очень эластичные, с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и в результате расположение плаценты становится нормальным.

Предлежание плаценты — более серьезный диагноз. На латинском языке это состояние называется placenta praevia. "Pre via" в дословном переводе означает перед жизнью. Иначе говоря, термин "предлежание плаценты" означает, что плацента находится на пути появления новой жизни.

Предлежание плаценты бывает полное или центральное, когда вся плацента располагается в нижней части матки и полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Кроме того, встречается частичное предлежание плаценты. К нему относится краевое и боковое предлежание. О боковом предлежании плаценты говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более l/3 отверстия.

Причины аномалий

Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, возникающим на фоне выскабливания полости матки, аборта или связанного с инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, предрасполагает к развитию подобной патологии плаценты деформация полости матки, обусловленная либо врожденными аномалиями развития этого органа, либо приобретенными причинами — миома матки (доброкачественная опухоль матки).

Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения.

Предлежание плаценты повторнородящих встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, вынашивающими своего первенца. Это можно объяснить "багажом болезней", в том числе и гинекологических, которые приобретает женщина к возрасту .

Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, в результате чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте.

Осторожно, кровотечение!
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.
Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.
Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась "в луже крови"). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.
После подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда — осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.

Довольно часто предлежание плаценты может сочетаться с ее плотным прикреплением, в результате чего затрудняется самостоятельное отделение плаценты после родов.

Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, будет вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением "миграции" плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.

Симптомы и возможные осложнения

Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано — во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах — в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.

Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности , когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16-28 недель беременности).

С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс "миграции" идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.

При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают — стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.

При наличии кровотечений часто выявляется анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.

В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение — поперечное или косое. Нередко встречается также плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика этой патологии чаще всего не представляет затруднений. Он обычно устанавливается во втором триместре беременности на основании жалоб на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений.

Доктор на осмотре или во время УЗИ может выявить неправильное положение плода в матке. Кроме того, за счет низкого расположения плаценты нижележащая часть ребенка не может опуститься в нижнюю часть матки, поэтому характерным признаком также является высокое стояние предлежащей части ребенка над входом в малый таз. Конечно, современные врачи находятся в гораздо более выигрышном положении по сравнению со своими коллегами 20-30 лет назад. В то время акушерам-гинекологам приходилось ориентироваться только по этим признакам. После внедрения в широкую практику ультразвуковой диагностики задача значительно упростилась. Этот метод является объективным и безопасным; УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразен трехкратный УЗИ-контроль в 16, 24-26 и в . Если по данным ультразвукового исследования не выявляется патологии расположения плаценты, врач при осмотре может выявить другие причины кровянистых выделений. Ими могут быть различные патологические процессы в области влагалища и шейки матки.

Наблюдение и лечение предлежания плаценты

Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения. При выявлении любых, даже незначительных, отклонений в состоянии здоровья необходимы консультации соответствующих специалистов.

Предлежание плаценты — грозная патология, одна из основных причин серьезных акушерских кровотечений. Поэтому в случае развития кровотечения все имеющиеся у женщины, даже небольшие, проблемы со здоровьем, могут усугубить ее состояние и привести к неблагоприятным последствиям.

Режим плюс диета
Если кровотечений нет, особенно при частичном варианте предлежания плаценты, женщина может наблюдаться в амбулаторных условиях.
В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Необходимо спать не менее 8 часов в сутки, больше находиться на свежем воздухе.
В рационе обязательно должны быть продукты, богатые железом: гречневая крупа, говядина, яблоки и др. Обязательно достаточное содержание белка, т.к. без него даже при большом поступлении в организм железа гемоглобин будет оставаться низким: при отсутствии белка железо плохо усваивается. Полезно регулярно употреблять в пищу богатые клетчаткой овощи и фрукты, т.к. задержка стула может провоцировать появление кровянистых выделений. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны. Как и всем беременным, пациенткам с предлежанием плаценты назначаются специальные поливитаминные препараты. При соблюдении всех этих условий уменьшаются проявления всех описанных выше симптомов, сопутствующих в большинстве случаев предлежанию плаценты, а значит, обеспечиваются условия для нормального роста и развития ребенка. Кроме того, в случае появления кровотечений повышаются адаптационные возможности организма женщины, и кровопотеря переносится легче.

При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты на сроках беременности свыше осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.

В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения , улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.

Роды

При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери.

К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий:

• предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;
• повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.

В плановом порядке операция кесарева сечения проводится при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения.

Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии, которые уже упоминались выше. Кроме того, уже говорилось о нередком сочетании предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и приходится проводить ручное обследование матки и отделение плаценты (манипуляция проводится под общим наркозом). Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации.

Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения, кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины.

Меры предосторожности

Следует также отметить, что при предлежании плаценты следует всегда иметь в виду возможность развития сильного кровотечения. Поэтому необходимо обговорить с врачом заранее, что делать в таком случае, в какой стационар ехать. Оставаться дома, даже если кровотечение необильное, опасно. Если предварительной договоренности нет, нужно ехать в ближайший родильный дом. Кроме того, при предлежании плаценты нередко приходится прибегать к переливанию крови, поэтому, если вам поставили такой диагноз, узнайте заранее, кто из родственников имеет ту же группу крови, что и вы, и заручитесь его согласием при необходимости сдать для вас кровь (родственник должен заранее сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты).

Можно договориться в стационаре, где вы будете наблюдаться, чтобы ваши родственники заранее сдали для вас кровь. При этом необходимо заручиться гарантией того, чтобы кровь была использована именно для вас — и только если вам она не понадобится, ее передадут в общий банк крови. Было бы идеально, чтобы кровь сдавали для себя вы сами, но это возможно только в том случае, если ваше состояние не вызывает опасений, все показатели в норме и нет кровянистых выделений. Кровь для хранения можно сдать несколько раз в течение беременности, однако при этом также необходимы гарантии, что ваша кровь не будет использована без вашего ведома.

Хотя предлежание плаценты — серьезный диагноз, современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача.

Когда все будет уже позади и вы с малышом окажетесь дома, постарайтесь правильно организовать свою жизнь. Старайтесь больше отдыхать, правильно питайтесь, обязательно гуляйте с малышом. Не забывайте о поливитаминах и препаратах для лечения анемии. По возможности, не отказывайтесь от грудного вскармливания. Это не только заложит фундамент здоровья малыша, но и ускорит восстановление вашего организма, т.к. стимуляция соска при сосании заставляет матку сокращаться, снижая риск послеродовых кровотечений и воспалений матки. Желательно, чтобы первое время вам кто-то помогал в уходе за ребенком и домашних делах, ведь ваш организм перенес непростую беременность, и ему необходимо восстановиться.

Евгения Назимова
врач акушер-гинеколог, г. Москва

17.12.2007 00:07:52, Ольга

Врачи не любят этот диагноз и стараются убедиь прервать беременность еще вначале, когда на первом Узи установили предлежание. и не говорят, что все может измнится. Мне статья понравлась, подробная, нужная, в свое время я по крупицам собирала любую информацию обэтом осложнении. В заключении статья очень оптимистичная. очень нужные слова о возможности родить здорового ребенка не смотря ни на что. Я хочу еще ребенка и адеюсь, то такое осложнение не имеет тенденции к повторению.

Статья интересная, но не оставляет никакой надежды женщинам с предлежанием на то, что плацента примет свое нормальное положение к 30 неделям. У меня на 22 неделях было кровотечение, диагноз - полное предлежание. Так чере месяц плацента поднялась на 6 см. от внутреннего зева (нижняя граница нормы). Так что хотелось бы сказать, что предлежание - не окончательный диагноз в начале 2 триместра и ложится в стационар до родов не обязательно.

10.07.2006 13:21:58, Катюша

Нормальное развитие плода при беременности возможно лишь при правильном функционировании и расположении плаценты. В некоторых случаях (менее 1% от общего количества родов) возможно образование предлежания плаценты, что может сильно осложнить роды.

Плацента является органом, входящим в структуру матки и способствующим нормальному развитию плода в течение беременности. Однако на течение беременности влияет не только правильное функционирование плаценты, но и ее расположение. Патологии расположения плаценты в матке называются предлежанием плаценты и представляют собой нечасто встречающееся осложнение беременности.

Причины

В соответствии с причинами образования, предлежание плаценты можно классифицировать на две группы:

• связанное с состоянием организма женщины,
• связанное с особенностями развития плодного яйца.

В большинстве случаев причиной возникновения предлежания плаценты является развитие патологических изменений слизистой оболочки матки, приводящих к нарушениям в нормальной децидуальной реакции эндометрия. К ним относятся:

• хроническое воспаление эндометрия,
• операции на матке, в том числе, перфорация матки, консервативная миомэктомия, кесарево сечение и др.,
• аномалии в развитии или недоразвитие матки,
• миома матки,
• осложнения послеродового периода,
• многократные роды (повторная беременность повышает вероятность возникновения предлежания плаценты в 3 раза, поскольку ко вторым родам у женщины накапливается значительное количество гинекологических недугов).

Если нарушена нидационная функция трофобласта (запоздалое появление в нем ферментативных процессов), то своевременное привитие оплодотворенного яйца в области дна матки невозможно, и оно прививается лишь в нижних отделах матки. Серьезные заболевания печени, почек и сердца также способны привести к предлежанию плаценты, поскольку вызывают в органах малого таза застойные явления. Результатом этих явлений является ухудшение на некоторых участках стенки матки условий кровоснабжения.

Также возможна миграция плаценты, которую можно проследить при помощи УЗИ. Начальная стадия беременности характеризуется центральным предлежанием ветвистого хориона, а к родам плацента может располагаться нормально или низко. В некоторых случаях предлежание плаценты сочетается с ее плотным прикреплением, вызывающим трудности с самостоятельным отделением после родов.
Вообще диагноз «предлежание плаценты» правильнее ставить во второй половине беременности, поскольку возможно изменение положения плаценты (кроме случая центрального предлежания плаценты).

Симптомы

Главным симптомом предлежания плаценты являются кровянистые выделения, которые также являются и основным осложнением этого заболевания. Тип предлежания определяет, в каком периоде беременности возникают кровотечения и их интенсивность. Например, центральное предлежание плаценты часто приводит к раннему (2-ой триместр) возникновению интенсивного кровотечения, а краевое или боковое предлежание плаценты приводят к началу небольших кровотечений в 3-ем триместре или при родах.

В большинстве случаев появление кровотечений наблюдается на 28-ой – 32-ой неделе беременности из-за большей выраженности в этот период подготовительной активности нижнего сегмента матки. На срок же 16-ая – 28-ая неделя беременности приходится лишь 20% случаев появления кровотечений.

Основная причина возникновения кровотечений при предлежании плаценты заключается в постоянном увеличении размеров матки на всем протяжении беременности: в начале ее размер эквивалентен спичечному коробку, а к концу беременности вес матки может достигать 1-го кг (объем ее при этом эквивалентен объему плода, плаценты, околоплодных вод и оболочек). Такое значительное увеличение размеров матки возможно благодаря увеличению объема каждого волокна из ее структуры. Максимальное изменение размеров матки наблюдается в ее нижней области и ближе к родам. Расположение плаценты в этом месте приводит к тому, что ткань плаценты, не отличающаяся эластичностью, не успевает приспособиться к более быстро изменяющимся размерам стенки матки. Результатом этого является отслоение участка плаценты, на котором повреждаются сосуды, и возникает кровотечение.

Предлежание плаценты всегда вызывает наружное кровотечение, при котором кровь через канал шейки матки проходит наружу, а не скапливается между ее стенкой и плацентой, образуя гематому. Начало таких кровотечений, как правило, неожиданно и не вызывает болевых ощущений. Таким образом их можно отличить от кровотечений, возникающих при преждевременном прерывании беременности (сопровождаются схватокообразными болями). Первое кровотечение неизбежно влечет за собой и последующие кровотечения, наступающие с различной частотой, продолжительностью и интенсивностью.

Появление кровотечений после 26-ой – 28-ой недели беременности может быть вызвано физическими нагрузками, половым актом и увеличением внутрибрюшного давления, в том числе, осмотром гинеколога. Поэтому гинекологический осмотр женщин с предлежанием плаценты необходимо проводить со всеми предосторожностями и в условиях стационара, обеспечивающих оказание экстренной помощи в случае необходимости. Продолжительное кровотечение представляет опасность для жизни ребенка и матери.

Чем опасно

Чем опасно предлежание плаценты? Аномалии расположения плаценты опасны и для малыша, и для мамы.
А все потому, что, стенки матки по мере увеличения срока беременности и размеров плода постоянно растягиваются. При этом значительно увеличивается риск преждевременной отслойки плаценты в результате которой малыш теряет связь с организмом матери и при отсутствии своевременной медицинской помощи может погибнуть от острой нехватки кислорода и нарушения питания.
Маме также угрожает опасность: в процессе отслойки плаценты может развиться массивное кровотечение.

Поэтому, если к моменту родов плацента по – прежнему перекрывает внутренний зев шейки матки, роды естественным путем — невозможны. Ведь процесс родов начинается с открытия шейки матки, сопровождающегося растяжением внутреннего зева исходом которого может стать отслойка плаценты, что приведет к кровотечению, и жизни будущей мамы и малыша окажутся под угрозой.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты происходит во 2-ом триместре беременности и основывается на жалобах на периодические кровотечения. Болевых ощущений при этом не возникает. Во время осмотра (или на УЗИ) может выявиться неправильное положение плода, а также высокое стояние предлежащих частей ребенка над проходом в малый таз (из-за препятствования опускания их в нижележащую часть низким расположением плаценты).

Наиболее объективным, точным и безопасным методом получения информации о передвижении и расположении плаценты является УЗИ. На практике применяется трехкратное УЗИ – в 16-ую, 24-ую – 26-ую и 34-ую – 36-ую неделю. Если в результате этих обследований не было выявлено никаких патологий в расположении плаценты, то, скорее всего, причиной кровотечений являются другие факторы (например, наличие патологических поражений шейки матки и области влагалища).

Опасности патологии

Предлежание плаценты часто повышает вероятность угрозы прерывания беременности и развитие гипотонии (стабильного снижения давления). Гипотония же приводит к слабости, снижению работоспособности, обморокам и головным болям. Кроме того, кровотечения часто могут спровоцировать анемию, при которой снижается уровень гемоглобина в крови. В результате могут усиливаться симптомы гипотонии и замедляться развитие плода (отставание роста). Кроме того, у детей матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни наблюдается пониженный уровень гемоглобина, обусловливающий снижение иммунитета организма.

Расположение плаценты в нижней части матки часто приводит к занятию плодом неправильного положения (косого, поперечного). Плод может расположиться не головкой, как обычно, а ножками или ягодицами к выходу из матки. Это потребует проведения хирургического вмешательства при родах, поскольку естественным путем они невозможны.

Виды

1. Предлежание по передней стенке . Это скорее не диагноз, а просто констатация факта и вовсе не обязательно, что за этим последуют какие-то осложнения, хотя и риск их развития нельзя исключить совсем. В идеале плацента должна располагаться по задней стенке матки, так как именно в этом месте матка меньше всего поддается изменениям во время беременности.

Передняя же стенка интенсивно растягивается, утончается, что и может привести к отслойке плаценты или ее дальнейшему смещению к маточному зеву.

2. Нижнее предлежание плаценты . В норме плацента располагается на дне матки. Мы знаем, что маточное дно находится сверху, следовательно, зев – снизу. При низком расположении плаценты (низкой плацентации) – она прикрепляется ближе к зеву, не доходя до него менее, чем на 6 см.

В этом случае возможно 2 варианта развития событий: либо плацента еще более опустится, и можно будет говорить о полном или частичном предлежании, либо она поднимется вверх к дну вместе с увеличивающимися в размере стенками матки. При низкой плацентации, как правило, без проблем проходят естественные роды.

3. Неполное (частичное) предлежание плаценты . Выделяют два вида этого предлежания: боковое и краевое. При боковом предлежании плацента перекрывает внутренний зев (выход из тела матки в шейку) на 2/3. При краевом – на 1/3. Не стоит паниковать, если вам поставили диагноз «частичное предлежание».

Очень часто плацента перемещается в правильное положение до родов. Высока вероятность того, что роды успешно проходят естественным путем, однако все решается индивидуально в каждом случае.

4. Полное (центральное) предлежание . Самый тяжелый случай аномального расположения плаценты. Плацентарная ткань полностью перекрывает маточный зев, то есть ребенок просто не сможет выйти в родовые пути. Кроме того, патология опасна и для жизни матери, так как область зева – самая растяжимая часть матки, чего не скажешь о плаценте.

Матка увеличивается в размерах и происходит отслойка плацентарной ткани, которая не может столь же эффективно и быстро растягиваться. Нарушается целостность сосудов, что приводит к сильным кровотечениям, которые при полном предлежании плаценты могут начаться уже со второго триместра и беспокоить женщину до самых родов. Роды возможны только путем кесарева сечения.

Как проходит беременность и роды

Кесарево сечение при предлежании плаценты требуется на 38-ой неделе беременности. Естественные роды в этом случае опасны сильным кровотечением, угрожающим жизни ребенка и матери и возникающим вследствие отслоения плаценты при попытке выхода ребенка. Также кесарево сечение назначается в случае:

• предлежания плаценты, сопровождающегося интенсивным кровотечением, угрожающим жизни,
• повторяющихся кровотечений с выраженной гипотонией и анемией, не устраняющихся приемом специальных препаратов и сочетающихся с патологиями плода,
• наличия при частичном предлежании плаценты другой патологии матки.

Естественные роды возможны у беременных с частичным предлежанием плаценты, доносивших плод до срока родов. Окончательное расположение плаценты определяется при раскрытии шейки матки на 5 см. Небольшое частичное предлежание и незначительные кровянистые выделения требуют вскрытия плодного пузыря, приводящего к опусканию головки плода и пережатию кровоточащих сосудов. В результате кровотечение останавливается, и роды проходят естественным путем. Если же кровотечение продолжается, то требуется оперативное вмешательство.

Низкое предлежание плаценты – это патологическое состояние, при котором плодное место располагается на ближе, чем на 7 см от внутреннего зева. Это состояние считается совершенно нормальным до 28 недель, но приравнивается к патологии на более поздних сроках. Если к моменту родов плацента не мигрировала выше указанной границы, решается вопрос о проведении кесарева сечения.

Причины низкой плацентации

Со стороны матери выделяют несколько факторов, приводящих к низкому расположению плодного места:

• хронический эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки (в том числе послеродовый);
• большое число родов в анамнезе (три и более);
• перенесенные выкидыши или аборты;
• любые инструментальные вмешательства в полости матки;
• рубец на матке после кесарева сечения или иных операций;
• полипы, миомы и другие образования в полости матки;
• эндометриоз;
• аномалии развития матки (двурогая, седловидная).

Все эти состояния меняют слизистую оболочку матки, приводят к дистрофическим процессам, и в момент имплантации эмбрион не находит подходящего места для прикрепления. В норме плодное яйцо крепится в дне или теле матки, по ее задней или передней стенке – там, где лучше всего идет кровоснабжение, а значит, и питание плода. Если в положенном месте прикрепиться невозможно, эмбрион внедряется в слизистую оболочку в нижней части матки, близко к внутреннему зеву.

Материнские факторы составляют до 90% всех причин низкой плацентации. Гораздо реже к такому состоянию приводит снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда внедрение в рыхлую слизистую дна и тела матки становится невозможным. Эмбрион ищет для себя более тонкое место – и находит его у маточного зева. При неблагоприятном исходе такая имплантация может привести не только к низкому расположению плаценты, но и к атрофии ворсин хориона, что грозит прерыванием беременности.

Точную причину низкого расположения плаценты выяснить удается далеко не всегда. Замечено, что чаще такая патология возникает у повторно беременных женщин и крайне редко – при первой беременности (без предшествующих выкидышей, абортов, инструментальных вмешательств в полости матки).

Может ли плацента мигрировать?

О низком предлежании плаценты говорят в том случае, если плодное место находится на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева матки. Такой диагноз выставляется при втором ультразвуковом скрининге на сроке 18-21 неделя, однако в этот период он не имеет особого значения. В норме низко расположенная плацента может мигрировать, и происходит это во II-III триместрах по мере роста матки и формирования нижнего маточного сегмента. Плацента «ползет» вверх со скоростью 1-3 см в месяц, и к 28-32 неделе обычно достигает нормального уровня. При миграции плаценты возможно появление незначительных кровянистых выделений из половых путей.

После 28 недель гестации шансы на продвижение плаценты вверх существенно снижаются. Если плодное место осталось в нижней части матки в 32-36 недель, решается вопрос о выборе метода родоразрешения.

Классификация

В акушерской практике принято выделять два варианта низкой плацентации:

• Плацента расположена низко по задней стенке матки. Это наиболее благоприятный вариант, поскольку вместе с ростом детородного органа плодное место будет смещаться вверх. По мере увеличения срока беременности в нижнем сегменте матки освободится пространство для плода, и роды с высокой долей вероятности будут идти через естественные родовые пути.
• Плацента, локализованная на передней стенке, довольно часто уходит вниз по мере роста органа. Низкая плацентация переходит в истинное предлежание плаценты – гораздо более тяжелое состояние, практически не оставляющее шансов на естественные роды.

Симптомы низкого расположения плаценты

Низкая плацентация в большинстве случаев никак не проявляется и обнаруживается случайно при проведении УЗИ. В момент миграции плаценты возникают незначительные кровянистые выделения, не представляющие опасности для женщины и плода. При благоприятном исходе женщина может и вовсе не заметить проблемы, особенно если плодное место располагается на границе нормы, то есть на расстоянии 5-6 см от внутреннего зева.

Проблемы возникают тогда, когда плацента находится очень низко к выходу из матки или даже перекрывает его. Кровянистые выделения из половых путей при таком раскладе повторяются неоднократно. Интенсивность этого симптома может быть различной – от незначительных мажущих выделений до обильного кровотечения. Выраженность проявлений болезни зависит от локализации плаценты – чем ниже она расположена, тем выше вероятность неблагоприятного исхода.

Осложнения

Низкое предлежание плаценты грозит следующими осложнениями:

Отслойка плаценты

Во время формирования нижнего маточного сегмента происходит сокращение миометрия. И если в норме это состояние не сопровождается какими-либо симптомами, то в случае низкой плацентации может произойти отслойка плодного места. Плацента не способна сокращаться, она просто отходит от стенки матки, обнажая ее сосуды. Вытекающая кровь – материнская, ярко-алая. Кровотечение может быть обильным, но безболезненным. Кровь выходит через влагалище, не встречая препятствий и не формируя гематом, поэтому на ощупь матка остается безболезненной и не меняет своего тонуса.

Может произойти не только во время беременности, но и в родах. Плодное место отходит от стенки матки с первыми схватками, не выдержав напряжения. После разрыва плодных оболочек и истечения амниотических вод кровотечение может остановиться. Продвигающийся по половым путям ребенок также может головкой прижать плаценту и замедлить кровопотерю.

Состояние женщины и плода при отслойке плаценты будет зависеть от величины кровопотери. Если помощь будет оказана вовремя, лучшим исходом будет анемия матери и легкая гипоксия ребенка. Обильное кровотечение может привести к гибели женщины и плода.

Железодефицитная анемия

Частые кровянистые выделения во II и III триместрах беременности могут привести к развитию анемии с появлением характерных жалоб: слабость, головокружение, бледность кожи. Диагноз выставляется по общему анализу крови. Для коррекции анемии назначаются препараты железа, рекомендуется смена рациона.

Плацентарная недостаточность

Расположение плаценты в нижней части матки весьма неблагоприятно для течения беременности. Слизистая оболочка здесь плохо кровоснабжается, и уже со второго триместра малыш испытывает нехватку кислорода и питательных веществ. Если плацента не мигрирует, в перспективе это состояние может привести к задержке развития плода.

Последствия для плода

Низкая плацентация препятствует нормальному функционированию плодного места и может привести к появлению таких нежелательных последствий:

• хроническая гипоксия плода;
• синдром задержки развития;
• обвитие пуповиной, что грозит асфиксией в родах;
• неправильное положение плода.

Все эти состояния препятствуют полноценному развитию плода и могут помещать рождению ребенка через естественные родовые пути.

Диагностика

Низкая плацентация выявляется при проведении УЗИ. Во время исследования доктор оценивает несколько параметров:

• Расстояние от края плаценты до внутреннего зева матки.
• Состояние плаценты, ее толщина, наличие кальцинатов.
• Соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности.
• Состояние ворсин хориона в эндометрии.

Ультразвуковое исследование проводится в динамике на сроке 18-21 и 32-34 недели, а также перед родами. При развитии кровотечения УЗИ выполняется для оценки состояния плаценты и исключения ее отслойки.

Тактика ведения беременности

При отсутствии жалоб и удовлетворительном состоянии плода за женщиной устанавливается наблюдение. Как показывает практика, в 70-80% случаев низко расположенная плацента мигрирует вверх, и в дальнейшем беременность протекает без особенностей.

Медикаментозное лечение назначается при нарушении кровотока в плаценте, появлении признаков гипоксии плода. Применяются средства, улучшающие микроциркуляцию, проводится сохраняющая терапия при повышении тонуса матки, коррекция анемии. При хорошем самочувствии женщины и низком риске нежелательных последствий для плода лечение проводится амбулаторно, в иных ситуациях – в акушерском стационаре.

При развитии кровотечения и начавшейся отслойке плаценты показана экстренная госпитализация в родильный дом. Проводится сохраняющая и гемостатическая терапия, оценивается состояние плода при помощи УЗИ и КТГ. Если кровотечение остановить не удается, показано кесарево сечение. При отслойке плаценты, произошедшей на сроке после 22 недель, у ребенка есть шансы выжить при грамотном уходе. До 22 недель фиксируется выкидыш, и спасти плод в этом случае не удается.

Роды при низком предлежании плаценты

При локализации плаценты на расстоянии 5-6 см от внутреннего зева роды могут вестись через естественные родовые пути. Обязательным условием является зрелая шейка матки и правильное расположение плода: продольно, головкой вниз. В родах ведется мониторинг за состоянием ребенка. Рекомендуется заблаговременная госпитализация в стационар и подготовка к родоразрешению.

При расположении плаценты на расстоянии 5 см и менее от внутреннего зева повышается риск кровотечения в родах. В этой ситуации показано кесарево сечение в плановом порядке.

При выявлении низкого предлежания плаценты рекомендуется:

• Избегать тяжелых физических нагрузок.
• Исключить стрессы.
• Отказаться от длительных поездок (прежде всего в общественном транспорте).
• Ограничить сексуальные контакты (при очень низком расположении плаценты вводится запрет на половую жизнь до родов).
• Следить за самочувствием и вагинальными выделениями. При развитии кровотечения обращаться к врачу.

До 70% беременностей с низкой плацентацией заканчиваются благоприятно. У большинства женщин плацента мигрирует и к середине III триместра занимает положенное место. Регулярный ультразвуковой контроль позволяет отследить движение плодного места и разработать оптимальную тактику ведения пациентки.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Предлежание плаценты – определение

Предлежание плаценты (placenta praevia – лат.) представляет собой термин, используемый в акушерстве, при помощи которого обозначаются различные варианты расположения органа в области шейки матки . Это означает, что плацента расположена в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Именно расположение на пути рождающегося плода отражает латинское обозначение предлежания – placenta praevia, где слово "praevia" состоит из двух: первое предлог "prae" и второе корень "via". "Prae" означает "перед", а "via" – путь. Таким образом, дословный перевод термина placenta praevia означает, буквально "расположенная на пути плода плацента".

Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют "миграцией плаценты".

Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.

Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.

В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого "открытия" мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты .

При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных , которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.

Виды предлежания плаценты и их характеристика

В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки.

На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1. Полное предлежание;
2. Неполное предлежание;
3. Низкое предлежание (низкое расположение).

Полное предлежание плаценты

Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.

Неполное (частичное) предлежание плаценты

При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.

При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.

Низкое (нижнее) предлежание плаценты

В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.

По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:

• I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты);
• II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты);
• III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты);
• IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).

Перечисленные классификации отражают варианты предлежания плаценты в течение беременности, определяемые по результатам УЗИ.

Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:

• Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis);
• Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis);
• Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis).

Центральное предлежание плаценты

В данном случае вход в цервикальный канал со стороны матки полностью перекрыт плацентой, при ощупывании ее поверхности пальцем, введенным во влагалище, врач не может определить плодных оболочек. Естественные роды при центральном предлежании плаценты невозможны, и единственным способом появления ребенка на свет в такой ситуации является кесарево сечение. Условно говоря, центральное предлежание плаценты, определяемое в ходе влагалищного исследования в родах, соответствует полному, а также III или IV степени по результатам УЗИ.

Боковое предлежание плаценты

В данном случае в ходе влагалищного исследования врач определяет часть плаценты, закрывающую вход в цервикальный канал, и находящиеся рядом с ней шероховатые плодные оболочки. Боковое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или II-III степени.

Краевое предлежание плаценты

В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.

Заднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по задней стенке)

Данное состояние является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на задней стенке матки.

Переднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по передней стенке)

Данное состояние также является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на передней стенке матки. Прикрепление плаценты к передней стенки матки не является патологией, а отражает вариант нормы.

В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.

Предлежание плаценты – причины

Плацента формируется на том участке матки, куда прикрепилось плодное яйцо. Поэтому если яйцо прикрепилось на нижнюю стенку матки, то плацента сформируется именно в этой части органа. Место для прикрепления "выбирается" плодным яйцом, причем оно ищет такой участок матки, на котором имеются наиболее благоприятные условия для его выживания (хороший толстый эндометрий, отсутствие новообразований и рубцов и т.д.). Если наилучший эндометрий по каким-либо причинам оказался в нижнем сегменте матки, то плодное яйцо прикрепится именно туда, а впоследствии это и приведет к предлежанию плаценты.

Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1. Маточные факторы (зависящие от женщины);
2. Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).

Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты , диагностические выскабливания , кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо "проскакивает" мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.

В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:

• Любые оперативные вмешательства на матке в прошлом (аборты, кесарево сечение, удаление миомы и т.д.);
• Роды, протекавшие с осложнениями;
• Аномалии строения матки;
• Недоразвитие матки;
• Истмико-цервикальная недостаточность;
• Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
• Эндоцервицит.

Ввиду того, что большая часть причин предлежания плаценты появляется у женщин, перенесших какие-либо гинекологические заболевания, оперативные вмешательства или роды, данное осложнение в 2/3 случаев отмечается у повторно беременных. То есть, на женщин, беременных впервые, приходится только 1/3 всех случаев предлежания плаценты.

К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:

• Воспалительные заболевания половых органов (аднексит , сальпингит , гидросальпинкс и т.д.);

Учитывая перечисленные возможные причины предлежания плаценты, в группу риска по развитию данной патологии относят следующих женщин:

• Отягощенный акушерский анамнез (аборты, диагностические выскабливания, сложные роды в прошлом);
• Перенесенные в прошлом любые оперативные вмешательства на матке;
• Нейро-эндокринные нарушения регуляции менструальной функции;
• Недоразвитие половых органов;
• Воспалительные заболевания половых органов;
• Миома матки;
• Эндометриоз;
• Патология шейки матки.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального влагалищного осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие:

• Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета при полностью безболезненной и расслабленной матке;
• Высокое стояние дна матки (показатель больше того, который характерен для данного срока беременности);
• Неправильное положение плода в матке (тазовое предлежание плода или поперечное расположение);
• Шум тока крови по сосудам плаценты, ясно различаемый врачом при аускультации (прослушивании) нижнего сегмента матки.

Если у женщины отмечаются какие-либо перечисленные симптомы, то врач заподозривает предлежание плаценты. В такой ситуации влагалищное исследование не проводится, поскольку оно может спровоцировать кровотечение и преждевременные роды. Для подтверждения предварительного диагноза "предлежание плаценты" гинеколог направляет беременную женщину на УЗИ. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно установить, имеется ли у данной женщины предлежание плаценты, а также оценить степень перекрытия маточного зева, что важно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и выбора способа родоразрешения. В настоящее время именно УЗИ является основным методом диагностики предлежания плаценты, ввиду его высокой информативности и безопасности.

Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза "предлежания плаценты" врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.

Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.

На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.

УЗИ-диагностика

УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря .

Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.

Предлежание плаценты – симптомы

Основным симптомом предлежания плаценты является периодически повторяющееся безболезненное кровотечение из половых путей.

Кровотечение при предлежании плаценты

Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. При предлежании плаценты кровотечения до 30 недель отмечаются у 30% беременных, в сроки 32 – 35 недель также у 30%, и у оставшихся 30% женщин они появляются после 35 недель или в начале родовой деятельности. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3 – 4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться.

Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.

Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель , влагалищное исследование, посещение сауны , половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.

В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:

• Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально "в луже крови" характерно для полного предлежания плаценты. Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось, или же будет продолжаться в форме скудных выделений.
• Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах характерно для неполного предлежания плаценты.

Интенсивность кровотечения и объем кровопотери не зависит от степени предлежания плаценты. Кроме того, кровотечение при предлежании плаценты может быть не только симптомом патологии, но и стать ее осложнением, если не прекращается в течение длительного времени.

Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия , недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.

Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:

• Неправильное предлежание плода (косое, поперечное, ягодичное);
• Высокое стояние дна матки;
• Выслушивание шума крови в сосудах на уровне нижнего сегмента матки.

Чем грозит предлежание плаценты – возможные осложнения

Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:

• Угроза прерывания беременности;
• Железодефицитная анемия;
• Неправильное расположение плода в матке (косое или поперечное);
• Тазовое или ножное предлежание плода;
• Хроническая гипоксия плода;
• Задержка развития плода;
• Фетоплацентарная недостаточность.

Угроза прерывания беременности обусловлена периодически повторяющимися эпизодами отслойки участка плаценты, что провоцирует гипоксию плода и кровотечение. Полное предлежание плаценты чаще всего заканчивается преждевременными родами.

Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.

Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.

Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.

Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.

Предлежание плаценты – принципы лечения

К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.

При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов , не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение "лежа на спине с приподнятыми ногами" следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.

После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:

• Токолитические и спазмолитические препараты, улучшающие растяжение нижнего сегмента матки (например, Гинипрал , Но-шпа , Папаверин и т.д.);
• Препараты железа для лечения анемии (например, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Тардиферон, Тотема и т.д.);
• Препараты для улучшения кровоснабжения плода (Аскорутин , Курантил , Витамин Е, фолиевая кислота , Трентал и т.д.).

Наиболее часто консервативное лечение при предлежании плаценты на фоне необильных кровотечений состоит из комбинации следующих лекарственных препаратов:

• Внутримышечное введение 20 – 25% магнезии по 10 мл;
• Магне В6 по 2 таблетка дважды в день;
• Но-шпа по 1 таблетке трижды в сутки;
• Партусистен по 5 мг четыре раза в сутки;
• Сорбифер или Тардиферон по 1 драже дважды в день;
• Витамин Е и фолиевая кислота по 1 таблетке трижды в день.

Данные препараты женщине придется принимать в течение всей беременности. При появлении кровотечений необходимо вызывать "скорую помощь" или самостоятельно добираться до родильного дома и госпитализироваться в отделение патологии беременных. В стационаре Но-шпу и Партусистен (или Гинипрал) будут вводить внутривенно в больших дозировках, чтобы добиться эффекта сильного расслабления мышц матки и хорошего растяжения ее нижнего сегмента. В дальнейшем женщину вновь переведут на таблетированные формы, которые принимаются в меньших, поддерживающих дозировках.

Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:

• Трентал вводится внутривенно или принимается в форме таблеток;
• Курантил принимать по 25 мг 2 – 3 раза в сутки за час до еды;
• Витамин Е принимать по 1 таблетке в сутки;
• Витамин С принимать по 0,1 – 0,3 г три раза в сутки;
• Кокарбоксилаза вводится внутривенно по 0,1 г на растворе глюкозы;
• Фолиевая кислота принимать внутрь по 400 мкг в сутки;
• Актовегин принимать по 1 – 2 таблетки в сутки;
• Глюкоза вводится внутривенно.

Терапия фетоплацентарной недостаточности осуществляется курсами в течение всей беременности. Если применением указанных средств удается пролонгировать беременность до 36 недель, то женщину госпитализируют в дородовое отделение и выбирают метод родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды).

Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:

• Повторяющиеся кровотечения, при которых объем теряемой крови составляет более 200 мл;
• Регулярные скудные кровопотери на фоне выраженной анемии и низкого артериального давления ;
• Одномоментное кровотечение, при котором объем потерянной крови составляет 250 и более мл;
• Кровотечение при полном предлежании плаценты.

Роды при предлежании плаценты

При предлежании плаценты роды могут осуществляться как через естественные пути, так и методом кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты.

Кесарево сечение при предлежании плаценты

Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:
1. Полное предлежание плаценты.
2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежанием или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщины старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания, выкидыши , потери беременности и операции на матке в прошлом);
3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты.

Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.

Роды через естественные пути

Роды через естественные пути при предлежании плаценты можно вести в следующих случаях:

• Отсутствие кровотечения или его остановка после вскрытия плодного пузыря;
• Готовая к родам шейка матки;
• Регулярные схватки достаточной силы;
• Головное предлежание плода.

При этом дожидаются самостоятельного начала родовой деятельности без применения стимулирующих препаратов. В родах вскрывают плодный пузырь при раскрытии шейки матки на 1 – 2 см. Если после вскрытия плодного пузыря развивается или не прекращается кровотечение, то производят экстренное кесарево сечение. Если кровотечение отсутствует, то роды продолжают вести естественным способом. Но при развитии кровотечения всегда производится экстренное кесарево сечение.

Секс и предлежание плаценты

К сожалению, секс при предлежании плаценты противопоказан, поскольку фрикционные движения полового члена могут спровоцировать кровотечение и отслойку плаценты . Однако при предлежании плаценты противопоказан не только классический вагинальный секс, но и оральный, и анальный, и даже мастурбация, поскольку половое возбуждение и оргазм приводят к кратковременному, но весьма интенсивному сокращению матки, что также способно спровоцировать кровотечение, отслойку плаценты или преждевременные роды.