Kirurgilised sekkumised raseduse ajal: anestesioloogi vaade. Anesteesia raseduse alguses: kõik plussid ja miinused Anesteesia raseduse esimestel nädalatel

Pole kahtlust: rasedate naiste ravi nõuab erilist tähelepanu ja hoolikat ravimite valikut. See kehtib kirurgia ja (kahekordselt!) anestesioloogia kohta. Puuduvad absoluutselt ohutud anesteetikumid, neil kõigil on oma toksilisuse lävi, mille nad teatud annustes saavutavad. Ja igal konkreetsel juhul peab anestesioloog annuse õigesti arvutama, et patsient magama panna, valu suhtes tundetuks muuta, kõik lihased täielikult lõdvestada ja isegi hingamist peatada. Kuid see kõik on ainult operatsiooni enda ajaks, pärast mida peab inimene "ärgama".

Mis tahes kirurgiline sekkumine ja sellega seotud anesteesia on iga patsiendi jaoks teatud riskiga. Mida öelda naise kohta, kes kannab last südame all! Rasedus muudab oluliselt peaaegu kõigi naise peamiste organite ja süsteemide tööd. Ta hakkab teistmoodi hingama, maks, neerud ja süda töötavad rohkem, vere koostis muutub, immuunsüsteem on osaliselt alla surutud, seedeorganid on sunnitud töötama “pigistatud” olekus jne. Ja kõik see muutub raseduse enda edenedes. Anesteesia valimisel võtab arst arvesse platsenta läbilaskvust anesteetikumide suhtes, lapse võimet "seedida" anesteetikumide "kokteile" ja nende mõju väikese organismi moodustumisele. Kõik see seab raseda erilisse riskirühma.

Kõige sagedamini satub rase operatsioonilauale vigastuste, kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haiguste (näiteks pimesoolepõletik), krooniliste kirurgiliste haiguste ägenemise ja hambaprobleemide tõttu.

Seega on anesteetikumid esimesel ja teisel trimestril lapsele ohtlikumad kui emale, eriti vahepealsel perioodil. Sel ajal moodustuvad beebi peamised elundid ja enamik anesteetikume (valuvaigistid) läbib platsentat, pärssides rakkude kasvu ja arengut, suurendades seeläbi deformatsioonide riski (terratogeenne toime). Lisaks on operatsiooni enda ja anesteetikumide toime tõttu häiritud platsenta ja emaka verevool ning lapse toitumine halveneb.

Operatsioon on oluline ka ema jaoks. Adrenaliini ja muude stressitegurite vabanemise tõttu suureneb raseduse katkemise oht. Ema oksendab operatsiooni ajal tõenäolisemalt ning oksendamine satub kopsudesse (aspiratsioon) ja tekib raske kopsupõletik. Kõigi nende ohtude tõttu opereeritakse rasedaid esimesel ja teisel trimestril üldnarkoosis ainult tervislikel põhjustel, st juhtudel, kui operatsioonist keeldumine ohustab otseselt ema elu. Väiksemaid operatsioone saab teha kohaliku tuimestusega, kus anesteetikumi süstitakse otse planeeritud operatsioonikohta (näiteks erakorralised hambaravi protseduurid). Kuid isegi nii võib osa anesteetikumist jõuda lapseni ning ema valu võib tõsta emaka toonust, halvendada uteroplatsentaarset verevoolu ja suurendada riski.

Vajadusel ja võimalusel püüavad arstid operatsiooni ajastada hilisemale kuupäevale (teine ​​trimester), kuna sel ajal moodustuvad lapse organid ja emaka erutuvus välismõjudele on minimaalne.

Kolmandal trimestril suureneb raseduse katkemise ja eluohtlike tüsistuste oht veelgi, emakas nihkub ja “pigistab” kõhuõõne organeid, mis avaldab survet ka kõhu põhiveresoontele, häirides verevoolu. Suurenenud rõhk kõhuõõnes kandub üle rinnaõõnde, vähendades hingamisliigutuste mahtu ja hapnikuvajadus, vastupidi, suureneb: ka ema hingab lapse eest. Seetõttu püüavad arstid suuremate kirurgiliste sekkumiste korral oodata, kuni lapse kopsud küpsevad. Kõigepealt tehakse tavapärasel viisil keisrilõige ja seejärel vajalik operatsioon.

Valu leevendamine lapseootel emadele - parim valik

Peetakse kõige ohutumaks meetodiks valu leevendamiseks emale ja lapsele raseduse ajal epiduraalanesteesia.

Selle läbiviimiseks torgatakse nõel läbi seljaaju kõvakesta kohal asuvate aukude otse seljaaju kõvakesta kohale, epiduraalsesse ruumi – just sinna, kus läbivad närvijuured, mis kannavad emakast valuimpulsse. Et protseduur oleks valutu, tuimestatakse enne süstimist ettenähtud süstekoha nahk. Seejärel sisestatakse spetsiaalne nõel, millesse sisestatakse õhuke silikoontoru (kateeter); nõel eemaldatakse ja kateeter jääb epiduraalruumi - sinna süstitakse tugev lokaalanesteetikum. Vajadusel võib kateetri kaudu lisada raviainet, pikendades valuvaigistavat toimet 24-36 tunnini.

Protseduuri ajal peaks patsient olema kõige kummalisemas asendis: lamama kõhuli, kummarduma või istuma, kummarduma.

Pärast ravimi manustamist tekib valu leevendamine 10-20 minuti jooksul.

Kui kateeter on sisestatud, võib see puudutada närvi, põhjustades jalas lühiajalist tulistamistunnet. Teine asi, mis võib anesteesiaga kaasneda, on mõnikord jalgade tuimus, nõrkus ja raskustunne.

Pärast seda tüüpi anesteesiat võivad tekkida järgmised tüsistused:

• Peavalu ilmneb 1.-3. päeval pärast anesteesiat ligikaudu 1% juhtudest. Peavalu korral määravad anestesioloogid voodirežiimi, vedeliku ja valuvaigistid.
• Süstekohas võib ravim ilmuda sügelev nahk, mida saab ravida antihistamiinikumide võtmisega arsti järelevalve all.
• Pikaajalise seljaasendi ja anesteetikumi toime tõttu roietevahelistele lihastele võib naine on hingamisraskused. Sel juhul määratakse hapnik spetsiaalse maski kaudu.
• Kui anesteetikumi süstitakse epiduraalruumi veeni, pearinglus, südamepekslemine, metallimaitse suus, keele tuimus. Nende ebameeldivate aistingute vältimiseks manustatakse naisele enne kogu anesteetikumi koguse manustamist testannus.
• Mõnikord anesteetikumi toime võib kehtida ainult ühele kehapoolele. Seda saab hõlpsasti parandada, pingutades kateetrit kergelt.

Epiduraalanesteesia vastunäidustused on:

• sepsis;
• nahainfektsioon kavandatud süstekohas;
• vere hüübimishäire (enne epiduraalanesteesiat tehakse vere hüübimisanalüüs);
• verejooks;
• neuroloogilised haigused;
• patsiendi keeldumine valu leevendamisest.

Kolmandal trimestril tehtud väiksemate operatsioonide puhul on võimalik kasutada muud tüüpi lokaalanesteesia. Need on praegusel ajal vähem ohtlikud kui raseduse alguses, sest risk lapsele väheneb selle arenedes.

Mida teha, kui olete vigastatud või teil on küsimusi erakorralise operatsiooni kohta?

Ärge unustage igas olukorras arstidele öelda, et olete rase, märkige sünnituse tähtaeg ja märkige, kas teil on koormatud sünnituslugu (raseduseks valmistumisel tekkinud tüsistused või sellest ja eelnevatest rasedustest tulenevad tüsistused). Ka teie saatjad peaksid seda teadma.

Kui teile pakutakse haiglaravi, ärge keelduge, vaid paluge end viia multidistsiplinaarsesse haiglasse, kus lisaks teie haiguse spetsialistile on ka sünnitusabi ja günekoloogid.

Ärge kartke, kui kiirabiarstid teevad teile tugeva valu korral Morfiini või Promedoli süsti: neid narkootilisi analgeetikume on väga hästi uuritud ja on tõestatud, et need ei kahjusta last, ja teie vähendada raseduse katkemise ohtu adrenaliini ja selle derivaatide tõttu, mis kogunevad kehasse valust ja suurendavad emaka erutatavust. Nii ema kui laps ei harju narkootiliste valuvaigistitega nii lühikese aja jooksul.

Rääkige anestesioloogile kõike oma krooniliste haiguste ja raseduse kohta, sealhulgas mitte ainult ravimite, vaid ka toidu ja lõhnade talumatuse olemasolust, sest ta peab operatsiooni ajal valima anesteesia meetodi.

Mida oodata operatsiooni ajal

Vahetult enne operatsiooni määratakse Ranitidine üks või kaks korda, et vähendada maomahla happesust ja vähendada ülemiste hingamisteede maopõletuse ohtu anesteesia ajal ootamatu oksendamise korral. Sellises annuses ei mõjuta see tavaliselt lapse närvisüsteemi arengut.

Võimaluse korral läbivad rasedad naised piirkondlik (epiduraal-, juhtivuse) anesteesia. Ja kui seda meetodit ei ole võimalik kasutada, tehakse mitmekomponentne tasakaalustatud anesteesia koos kopsude kunstliku ventilatsiooniga läbi spetsiaalse toru, mis on sisestatud hingetorusse (endotrahheaalne toru).

Maski anesteesia, mille puhul anesteetikum satub organismi hingamisteede kaudu, ei anta rasedatele suure oksendamise ja hingamisteedesse sattumise (aspiratsiooni) ohu tõttu.

Dilämmastikoksiid, kasutatakse sissehingamisel - maski kasutamine, pidev kasutamine võib põhjustada raseduse katkemist või kahjustusi. Kuid madalas kontsentratsioonis (hapnikusisalduse suhe 1:1) ja lühiajaliselt määratakse seda siiski operatsiooni ajal. Selles režiimis ei ole sellel aega negatiivset mõju avaldada, kuid see põhjustab hea une ja lõdvestab lihaseid, sealhulgas emakat.

Ketamiin (Calipsol)- anesteetikumi, mida tavaliselt kasutatakse intravenoosseks anesteesiaks, kasutatakse esimesel ja teisel trimestril väikestes annustes ainult erinäidustuste korral ja kombinatsioonis teiste ravimitega, kuna see tõstab emaka toonust. Kolmandal trimestril selle negatiivne mõju väheneb.

Rasedatega töötades valib anestesioloog valu leevendamise taktika ja anesteesiaravimid, mis vastavad järgmistele põhimõtetele:

• maksimaalne lastekaitse,
• normaalse platsenta verevoolu toetamine,
• vähenenud erutuvus ja vähenemine,
• toetades ema keha jätkusuutlikku toimimist rasedusega seotud muutuste korral.

Igal juhul, kui tekib vajadus kirurgilise sekkumise järele, valib arst ühe või teise valu leevendamise meetodi sõltuvalt patsiendi seisundist, kavandatava kirurgilise sekkumise kestusest ja omadustest ning antud anestesioloogiaosakonna võimalustest, seega sellistel juhtudel on võimatu selgelt nimetada optimaalset meetodit.

Kui operatsioon on vajalik, peate järgima kõiki anestesioloogi ja teiste arstide soovitusi ning võtma teile määratud ravimeid. Kui kahtlete neis, arutage seda uuesti oma arstiga. Pidage meeles, et peaaegu kõik ravimid ütlevad, et neid ei soovitata raseduse ajal võtta. Kuid kui teie tervise ja elu, aga ka lapse tervise ja elu küsimus on otsustatud, on teatud ravimite võtmine võimalik - loomulikult ainult teie arsti kontrolli all ja järelevalve all.

Peaasi on ettevaatus!

Seega on kirurgilised ravimeetodid ja nende anesteesia rasedale keerulised ja ohtlikud, kuid mõnikord ei saa neid vältida. Selles olukorras on ainult üks väljapääs: hoolitsege enda eest! Püüdke tegeleda oma krooniliste haigustega, mis nõuavad operatsiooni enne rasedust. Ärge unustage hambaprobleeme: kahjuks on üks abortide põhjustest hambaravi sekkumine raseduse ajal, eriti ägedad seisundid, st hambahaigused, mis põhjustavad hambavalu. Nende ravi on reeglina seotud ka valuga. Kuid enamikku neist haigustest saab enne testimist raviga ära hoida.

Püüdke vältida vigastuste jaoks ohtlikke kohti. Kui olete tootmisega hõivatud, paluge juhtkonnal järgida tööseadustikku ja kolida vaiksesse piirkonda. Pange tähele, et auto pole linna kõige turvalisem koht ja isegi kui teie autot juhib äss, on võimalik, et teie naaber maanteel on hoolimatu juht. Raseduse ajal tuleks mugavuse huvides ohverdada panache: peida õhukesed tikkpüksid, kõrged kontsad ja libedad tallad kappi ära. Kandke mugavaid ja stabiilseid kingi. Vähendage enda ja oma sündimata lapse vigastuste ohtu korteris (teravad nurgad, poolkorruselt allakukkuvad kastid, kõikuvad trepid ja taburetid jne).

Kuid kui vajadus kirurgilise sekkumise järele siiski tekib, ärge viivitage, pöörduge arsti poole. Hoolitse enda ja oma lapse eest.

Dmitri Ivantšin
anestesioloog-reanitoloog,
Moskva tervishoiuosakonna kiirabikeskuse operatiivosakonna vanemarst

Kahjuks ei kulge iga rasedus võrdselt hästi. Anesteesia raseduse ajal on võimalik; raseduse teist trimestrit peetakse kõige ohutumaks. Kuid on oluline võrrelda kõiki riske.

Jah, tõesti on erinevaid olukordi, kus te ei saa ilma rakenduseta hakkama. Mida teha? Sorteerime selle järjekorras.

Põhjused, miks anesteesia on vajalik

Statistika kohaselt vajab umbes 2-3% naistest raseduse ajal kirurgilist sekkumist. Enamasti puudutab see hambaravi või kirurgilisi probleeme.

Võin kindlalt öelda anesteesia raseduse ajal on õigustatud juhtudel, kui on tõeline oht tulevase ema elule ja seda ei saa teha ilma erakorraliste meetmeteta. Kui aga olukord lubab vajalikud manipulatsioonid plaanipäraselt teha, lükkub operatsioon kindlasti sünnitusjärgsesse aega.

Viivitamata, hoolimata rasedusest, viime patsiendi operatsioonile, kui avastame:

• pimesoolepõletik (selle peamine oht on surmaga lõppeva peritoniidi teke);
• muud erineva etioloogiaga kasvajad;
• tsüstid;
• ulatuslikud eluohtlikud vigastused;
• isthmic-emakakaela puudulikkus - siin tuleb ravi läbi viia ainult raseduse säilitamiseks.

Selles videos näete kaadreid reaalsest rasedale tehtud operatsioonist.

Minu praktikas oli 2 rasedusaegse pimesoolepõletikuga patsienti, kes opereeriti edukalt epiduraalanesteesias. Nad sünnitasid õigel ajal terved lapsed.

Võimalikud tagajärjed pärast anesteesiat

Kahjuks me ei ole jumalad, seega ei saa me ennustada, kuidas anesteesia mõjutab rasedust ja lapse edasist arengut. Paljud selleteemalised uuringud ütlevad järgmist:

• Raseduse katkemise või külmutatud raseduse tõenäosus ei ületa 6%. See on eriti ohtlik varajases staadiumis, esimest korda 8 nädalat, põhiorganite moodustumise ajal.
• Anesteesia all tehtud operatsioonist tingitud raseduse katkemise tõenäosus. See moodustab 8%.

Üldiselt on ravimitena kasutatavad ravimid üsna ohutud. Teoreetiliselt saab anesteesiat läbi viia raseduse varases staadiumis, kuid peate valima ravimid ja valuvaigistamise tehnikad eriti tõsiselt ja oma tegudest täielikult teadlikud.

Peame meeles pidama, et risk on alati olemas. Suurim risk anesteesia kasutamisel raseduse ajal on esimesel trimestril, mil toimub siseorganite moodustumine. Ka kolmas trimester on ohtlik, sest... kirurgilised sekkumised võivad põhjustada enneaegset sünnitust.

Just raseduse ajal anesteesia kasutamise suurte riskide tõttu soovitavad arstid tungivalt enne raseduse planeerimist põhjalikult uurida. Pöörduge hambaarsti või kirurgi poole, kui teate mõnest kroonilisest haigusest, tehke täiendavaid uuringuid, see kaitseb ennast ja teie sündivat last.

Paar sõna anesteesia kohta raseduse ajal

Võime kindlalt öelda, et adrenaliini sisaldavate ravimitega tehtud lokaalne juhtivus avaldab negatiivset mõju varasele rasedusele. See põhjustab platsenta verevoolu häireid. Hambaravis on üks populaarsemaid ravimeid Ultracaine. Siiski on selle kasutamine rangelt keelatud, kuna see sisaldab adrenaliini.

Milliseid ravimeid saab kasutada?

Ravimite valik sõltub täielikult tervislikust seisundist ja keha omadustest. Kuid reeglina kasutatakse järgmisi taktikaid:

• Morfiin, Promedol - need anesteetikumid ei kahjusta looteid minimaalsetes annustes.
• Ketamiin – pikaajaline kasutamine põhjustab emaka toonuse tõusu.
• Kohalik anesteesia lidokaiini kasutamisega. Ravim läbib platsentat, kuid eritub kiiresti lootelt.
• Erakorralistel operatsioonidel ema elupäästvatel põhjustel kasutatakse intubatsiooni mitmekomponentne anesteesia lõõgastajatega. Raseduse jätkamisest enam ei räägita. Seda valu leevendamise meetodit kasutatakse juhul, kui on vaja teha kõhuõõneoperatsioone emakavälise raseduse eemaldamiseks.

Ja selliseid "imesid" on olemas, arstid võtsid väga suure riski.

Olge terve ja kerge rasedus.

Kas teadsite, et ligikaudu kahele sajast huvitavas olukorras olevast naisest määratakse erinevate näidustuste korral kirurgiline sekkumine, mis tähendab, et anesteesia on vältimatu?

Kas olete üks selle arvu hulgast, nii et soovite teada, kui ohtlik on anesteesia tegemine raseduse ajal, milliseid ohte see võib teile ja teie lapsele kaasa tuua? Siis on see artikkel teile väga kasulik.

Millal võib raseduse ajal anesteesia olla vajalik?

Tegelikult on raseduse ajal anesteesia all tehtavateks kirurgilisteks sekkumisteks palju näidustusi, näiteks:

1. Erakorralised operatsioonid ema elu ohustavate seisundite korral (munasarjatsüstide eemaldamine, pimesoolepõletik, rinnakasvajad, sapipõie eemaldamine);
2. Hambaanesteesia raseduse ajal pulpiidi raviks, hamba väljatõmbamine (uurige artiklist, kui ohutu on hambaanesteesia?>>>);
3. Vajadus kanda emakakaelale hoidvaid õmblusi;
4. Operatsioonid luumurdude korral.

Mõned neist sekkumistest on võimalikud kohaliku tuimestusega, teised nõuavad üldanesteesiat.

Samal ajal nõustuvad arstid, et kui see pole tingimata vajalik, on parem viia sekkumine teisele trimestrile, kui lapse peamised elundid ja süsteemid on juba moodustunud, nii et raseduse ajal anesteesia riskid on selles etapis minimaalsed. .

Kui ohtlik on anesteesia rasedale või lapsele?

Pikaajalised statistilised uuringud näitavad, et maksimaalse ettevaatusega ei kaasne anesteesia kasutamisel raseduse ajal palju riske.

• Peamine oht peitub anesteesias raseduse varajases staadiumis, mil ravimite negatiivset mõju lootele ei saa platsentakaitsega kompenseerida ning organid ja süsteemid alles moodustuvad (vaadake, kuidas laps raseduse ajal kasvab ja areneb artikkel Lapse areng emakas >>>);
• Kolmandal trimestril võib anesteesia mõjul enneaegse sünnituse oht suureneda. Seetõttu on teine ​​trimester optimaalne;

Paljuski sõltub raseda ohutus anesteesias tehtavate operatsioonide eest arstide kvalifikatsioonist, anesteesias kasutatavatest ravimitest ja operatsioonitoa olemasolust koos vajaliku varustusega. Samal ajal on raseduse säilitamine kirurgide ja anestesioloogide peamine ülesanne.

Samuti võime teid rahustada mõne teadusliku uurimistöö andmetega:

1. Suremus anesteesia ajal rasedatel on võrreldav tervete naiste suremusega;
2. Loote kõrvalekallete esinemise tõenäosus on samuti ligikaudu võrdne anesteesia mittepuutunud naiste omaga;
3. Kaasaegsed tehnoloogiad võimaldavad teha raseduse ajal mitut tüüpi operatsioone, kasutades kohalikku tuimestust, mida peetakse vähem kahjulikuks;
4. Raseduse katkemise tõenäosus anesteesia kasutamisel ei ületa 6% (või 11 - kui sekkumine viidi läbi kuni 8 nädalat. Lugege lapse arengu ja selle perioodi muutuste kohta ema kehas artiklist 1. trimester rasedus >>>).

Olulist rolli rasedate naiste operatsiooni ajal mängivad sellised tegurid nagu õige anesteesia valik, samuti stabiilse vererõhu ja hapnikuga küllastatuse tagamine operatsiooni ajal.

Arstid on nendele probleemidele esmatähtsad. Sest vastasel juhul on võimalikud negatiivsed tagajärjed:

• Lapse organite ja süsteemide talitlushäired;
• Võimalik loote asfüksia;
• Võimalik emaka toonuse tõus, mis võib põhjustada raseduse katkemist.

Pea meeles! Adrenaliini sisaldavad ravimid võivad raseda naise verre sattumisel põhjustada platsenta verevoolu häireid ja seetõttu põhjustada tüsistusi. Seega, kui vajate raseduse ajal hambaravi anesteesiat, peaksite vältima sellist ravimit nagu ultrakaiin. See sisaldab lihtsalt adrenaliini.

Riskide minimeerimiseks püüavad nad üldanesteesiat kasutada ainult kõige äärmuslikumatel juhtudel ja seda tehakse kõige õrnemate ravimitega.

1. Näiteks mitmekomponentne anesteesia kasutamine, kus iga selle komponendi kontsentratsioon on äärmiselt madal, kuid koos on neil soovitud toime;
2. Või anesteesia, mis ei tungi läbi platsentaarbarjääri ja ei jõua looteni.

Pärast operatsiooni läbib rase naine spetsiaalse teraapia, mis vähendab emaka erutatavust ja enneaegse raseduse katkemise ohtu. Seetõttu on tänapäeval isegi üldanesteesia raseduse ajal emale ja tema lapsele üsna ohutu.

Mis siis?

Nii et operatsioon oli edukas. Jällegi, miski ei ohusta teie elu ja laps, nagu arstid ütlevad, areneb normaalselt.

Kuidas aga anesteesia rasedust mõjutab? Mis võib juhtuda lapsega pärast anesteesiat, kui ta sünnib? Mis siis, kui tal tekivad kõrvalekalded või deformatsioonid? Või avastatakse vaimseid kõrvalekaldeid?

Teie ärevus on täiesti mõistetav, sest teie esimene ja peamine mure on see, et teie lapsega oleks kõik korras. Kiirustame teid ka siin rahustama.

Arvukad uuringud näitavad, et emakasse anesteesia läbinud laps ei erine tulevikus oma eakaaslastest ei füüsilise, vaimse ega vaimse arengu poolest.

Kui aga oled üks eriti murelikest emadest, siis pead lapse tervise pärast juba ette muretsema.

• Isegi raseduse planeerimise etapis peate kõrvaldama kõik võimalused anesteesia kasutamiseks raseduse ajal;
• Vaja on ulatuslikku läbivaatust ja vajadusel haigete elundite ravi;
• Oluline on ravida, eemaldada või proteesida kõik probleemsed hambad, et vältida nende ravi või eemaldamist lapse kandmisel.

Üldiselt on oluline seda teha, et minimeerida ägenemiste tõenäosust, mis võivad tulevikus vajada anesteesiat ja operatsiooni.

Ja te ei vaja anesteesiat. Lõppude lõpuks lisab selle puudumine teile igal juhul meelerahu ja seega tervise teile ja teie lapsele.

Charles P. Gibbs, M.D.
Professor ja esimees

Joy L. Hawkins, M.D.
Dotsent
Colorado ülikooli terviseteaduste keskus
Denver, Colorado 80262

Operatsioon raseduse ajal ei ole nii haruldane. Igal aastal läbib operatsiooni 0,75-2 protsenti rasedatest. Ameerika Ühendriikides tehakse sel põhjusel igal aastal ligikaudu 75 000 anesteesiaprotseduuri 1,2. Kõige sagedasemad operatsiooni põhjused on trauma, munasarja tsüst, pimesoolepõletik 3,4, rinnakasvajad ja emakakaela patoloogia. Samuti juhime tähelepanu sellele, et rasedad patsiendid on edukalt läbinud kraniotoomia kontrollitud hüpotensiooni all, südameoperatsiooni kardiopulmonaalse šunteerimisega ja isegi maksa siirdamist. Kõigi nende manipulatsioonide ajal hoolitseme nii ema kui ka loote ohutuse eest. Sellega seoses on vaja meeles pidada järgmist: 1) raseda naise kehas toimuvad mõned füsioloogilised protsessid erinevalt; 2) teatud anesteetikumid näivad olevat teratogeensed; 3) anesteesia ajal ei tohi mingil juhul olla häiritud emaka verevarustus; 4) anesteesia võib lootele halvasti mõjuda; ja 5) enneaegne sünnitus on lubamatu, kuna see on lapse peamine surmapõhjus.

Füsioloogilised muutused raseduse ajal

Rasedale anesteesiaabi planeerimisel, anesteesiaplaani koostamisel peab anestesioloog arvestama ema ja loote füsioloogiaga. Juba esimesel trimestril on märgata südame väljundi ja ringleva vere mahu suurenemist ning 28. rasedusnädalaks on need näitajad juba 30-40 protsenti kõrgemad kui enne rasedust. Kui naine on kaksikutega rase, võib tema ringleva vere maht suureneda 60 protsenti. Umbes 30 rasedusnädalaks suureneb südame väljund 30 protsenti. See indikaator saavutab oma maksimaalse väärtuse kohe pärast sünnitust (tõuseb 80 protsenti normist), mis on seotud emaka vähenenud suurusest pärit vere autotransfusiooniga ning kõhuaordi ja alumise õõnesveeni kokkusurumise lõpetamisega; Tavaliselt taastub südame väljutusmaht oma esialgsetele parameetritele 12 nädala jooksul pärast sünnitust, kuigi seda ei pruugi juhtuda. Normaalset vererõhku säilitab vasodilatatsioon. Vaatamata tsirkuleeriva vere mahu ja südame väljundi suurenemisele on rasedatel patsientidel lamavas asendis kalduvus hüpotensioonile. Ligikaudu 10 protsendil raseduse lõpus olevatest naistest võivad selili lamades tekkida hüpovoleemilise šoki sümptomid, mis tekivad alumise õõnesveeni mehaanilise kokkusurumise tõttu, mis halvendab venoosset tagasivoolu südamesse. Kõhuaordi kokkusurumine ei põhjusta emal olulisi sümptomeid, kuid põhjustab emaka veresoonte hüpotensiooni ja loote hüpoksiat. Seetõttu on haiglasse transportimise ajal ja kogu operatsioonisaalis viibimise ajal vaja emakat nihutada vasakule küljele.

Kõige olulisem muutus kopsufunktsioonis raseduse ajal on funktsionaalse jääkvõimsuse (FRC) vähenemine. Alates teisest trimestrist väheneb FRC 20 protsenti, samas kui hapnikutarbimine suureneb 20 protsenti. Lisaks kogeb 30 protsenti rasedatest, eriti suitsetajatest ja hilise sünnitusega naistel, hingamisteede sulgumist normaalse väljahingamise ajal selili lamades. Need tegurid vähendavad hapniku kohaletoimetamist kehasse ajal, mil seda on vaja suuremas koguses, mis soodustab p02 kiiret langust operatsioonisaalis apnoe või lühiajalise hingamisteede obstruktsiooni ajal. Kõik rasedad patsiendid peavad saama enne intubatsiooni piisavat eeloksügeenimist. Rasedate naiste ventilatsiooni minutimaht suureneb loodete mahu suurenemise tõttu 50 protsenti; seetõttu väheneb pco2 normaalväärtus 10 mm võrra. rt. Art., millega kaasneb vesinikkarbonaadi kontsentratsiooni vähenemine. Arteriaalsed pO2 väärtused tõusevad, kui alveolaarne ventilatsioon suureneb 70 protsenti. Kogu hingamisteedes on kapillaarid täidetud verega, mis suurendab hingamisteede traumaatilise vigastuse tõenäosust nende läbilaskvuse säilitamise või toru makku sisestamise ajal. Soovitatav on kasutada väiksemaid endotrahheaalseid sonde (6 või 7), vältida nasotrahheaalset intubatsiooni ja vältida maotorude sisestamist läbi nina.

Rasedatel on suurenenud aspiratsioonirisk nii hormonaalsetel kui ka mehaanilistel põhjustel. Gastriini tase hakkab tõusma juba raseduse väga varases staadiumis, mis toob kaasa maosisu happesuse suurenemise, progesteroon aga vähendab seedetrakti motoorset aktiivsust. Suurenenud emakas nihutab mao püloorset osa, mis häirib selle tühjendamise protsessi ja põhjustab püloorse sulgurlihase talitlushäireid. Sümptom "põletav valu südames" viitab refluksi olemasolule, mis tekib rõhugradiendi vähenemise tõttu püloorse sulgurlihase vastaskülgedel, see on keskmiselt umbes 7 mm H 2 O; võrdluseks, tavaliselt on rõhugradient 28 mm H 2 O). Operatsioonieelsel perioodil tuleb mittespetsiifiliste antatsiidide, samuti H2-blokaatorite ja metoklopramiidi (Cerucal) abil vältida kõigi rasedate patsientide aspiratsiooni.

Raseduse ajal esinevad neuroloogilised muutused muutuvad teguriks, mille tõttu inhaleeritavate anesteetikumide minimaalne alveolaarkontsentratsioon (MAC) väheneb 25-40 protsenti. Teadvuse kaotus võib tekkida isegi sissehingatavate ravimite "sedatiivsete annuste" sissehingamisel. Lisaks väheneb vajadus lokaalanesteetikumide järele epiduraalsel ja subarahnoidaalsel manustamisel 30 protsenti, tõenäoliselt progesterooni mõju tõttu närvikiu tundlikkusele. Epiduraalruumis levivad lokaalanesteetikumid laiemalt, mis on märgatav juba raseduse esimesel trimestril ja seda nähtust põhjustavad pigem hormonaalsed kui mehaanilised tegurid (mehaaniliste tegurite hulka kuuluvad näiteks epiduraalveenide laienemine). ruum alumise õõnesveeni kokkusurumise tõttu) .

Loote hapnikuga varustamine sõltub hapniku hulgast ema veres ja on otseselt võrdeline emaka verevoolu intensiivsusega. Hüperventilatsioon ja alkaloos toovad kaasa ema oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera nihke vasakule, mis põhjustab hemoglobiini afiinsuse tõusu ema veres hapniku suhtes, mistõttu loode hakkab vähem hapnikku saama. Pideva positiivse rõhuga ventilatsiooni korral väheneb venoosne tagasivool südamesse, mis võib põhjustada emaka verevoolu vähenemist 25%. Iga ema hüpotensiooni episood, olenemata selle põhjusest, võib põhjustada loote asfüksiat.

Anesteesiaravimite teratogeensus ja ohutus

Mida peaks anestesioloog rasedale enne operatsiooni rääkima anesteesiaravimite kõrvalmõjudest lootele? Kas anestesioloog suudab oma patsienti veenda? Tõsiseid sünnideformatsioone esineb üldpopulatsioonis 3 protsenti, kuid konkreetse deformatsiooni täpse põhjuse või mehhanismi saab tuvastada vähem kui 50 protsendil juhtudest 5 . Kuigi anestesioloogidele esitatakse sageli küsimus nende kasutatavate ravimite teratogeensuse kohta, puudub sageli üksmeel ja mõnikord on seda võimatu saavutada. Teratogeensuse probleem põhineb aga mitmel üldpõhimõttel, mille tundmine aitab määrata anesteesiaplaani.

Ravimi potentsiaalset teratogeensust mõjutavad sellised tegurid nagu: 1) ravimi manustamise ajastus, 2) patsiendi individuaalne tundlikkus ravimi suhtes, 3) ravimi manustamiskordade arv ja 4) kaasasündinud anomaaliate üldine esinemissagedus ravimi kasutamisel. Teratogeensete ainete määramisel tuleb meeles pidada, et loode on kõige haavatavam 15-90 raseduspäeva jooksul, mil toimuvad organogeneesi protsessid (joonis 1). Organogeneesi protsessid on täielikult lõpule jõudnud 13. rasedusnädalaks, peamine teratogeenne toime väljendub loote arengu hilinemises või jämedate anatoomiliste defektide esinemises; Erinevad elundid on erinevatel aegadel haavatavad.

Organogeneesi perioodil on organite maksimaalse tundlikkuse perioodid teratogeensete ravimite mõju suhtes järgmised: aju jaoks on see 18-38 raseduspäeva; südame jaoks - 18-40 päeva; nägemisorganite jaoks - 24-40 päeva; jäsemetele - 24-36 päeva; suguelundite jaoks - 37-50 päeva.

Ravimid võivad põhjustada spetsiifilisi defekte, kui need on ette nähtud ülaltoodud organogeneesi kriitilistel perioodidel, kuid teistel rasedusperioodidel ei pruugi neil olla patoloogilist toimet. Erinevad genotüübid näitavad erinevat tundlikkust teratogeensete tegurite mõju suhtes. Krooniliste alkohoolikute lapsed sünnivad loote alkoholisündroomi mitmete ilmingutega. 6,7 Lisaks on olemas teatud lävi, millest allapoole jäävad ravimi väikesed kogused ei ole teratogeensed, kuigi suuremad kontsentratsioonid võivad põhjustada kaasasündinud väärarenguid. Igas populatsioonis on teatud arv kaasasündinud deformatsioone, olenemata teatud ravimite toimest. Näiteks kui 1 miljon naist võtab raseduse ajal atsetaminofeeni (paratsetamooli), on 30 000 nende lapsel muid kõrvalekaldeid, mis ei ole atsetaminofeeniga seotud.

Arenguanomaaliate esinemissagedust mõjutavad ka meditsiinilised ja sotsiaalsed tegurid. Diabeedihaigete emade laste kaasasündinud kõrvalekaldeid esineb 4-12 protsendil juhtudest. Hiljutised uuringud on näidanud, et glükoositaseme hoolikas jälgimine enne viljastatud munaraku implanteerimist ja kogu raseduse ajal võib kaasasündinud väärarengute esinemissagedust vähendada 1,2 protsendini. 8 Kokaiini ja heroiini kuritarvitamine põhjustab mikrotsefaaliat ja muid loote aju arengu kõrvalekaldeid. 9-11 Samuti on suur tähtsus, milliseid teratogeenseid ravimeid isa tarvitas. Kokaiini kuritarvitavate meeste järglastel on suurem risk kaasasündinud väärarengute tekkeks. 12 Kokaiin tungib spermasse ja võib viljastumise ajal siseneda munarakku, põhjustades häireid loote normaalses arengus. Enne kui mis tahes ravim, sealhulgas anesteetikumid, klassifitseeritakse teratogeenseks, tuleb hoolikalt hinnata kõigi ülalnimetatud tegurite võimalikku mõju.

Anestesioloogias kasutatavate ravimite teratogeensuse ja abortogeensuse uurimine toimub kolmes suunas: 1) katsed väikeste loomadega ( Näiteks, Sprague-Dawley rotid ja tibude embrüod), 2) operatsioonisaali personali ja hambaarstide epidemioloogiline seire, st isikute, kes puutuvad pidevalt kokku subnarkootiliste inhaleeritavate anesteetikumide annustega, ja 3) järeluuringud naistega, kellele raseduse ajal tehti kirurgiline sekkumine. .

Katsed väikeste loomadega

Selliseid uuringuid on raske praktikas rakendada ja veelgi keerulisem on nende tulemusi tõlgendada. Teratogeenne toime avaldub erinevatel loomaliikidel erinevalt ning katsete käigus saadud andmed ei võimalda alati ennustada teatud ravimite võimalikku mõju inimorganismile. Näiteks põhjustab talidomiid närilistel ühe või kaks defekti, kuigi sama ravim on osutunud inimestele väga teratogeenseks. Katsed, mille käigus närilised või tibude embrüod paigutatakse pikaks ajaks keskkonda, kus on kõrge inhaleeritavate anesteetikumide kontsentratsioon, ei simuleeri täpselt operatsioonisaalis valitsevaid tegelikke tingimusi. Teadlased ei pruugi olla võimelised jälgima vererõhku, temperatuuri, ventilatsiooni parameetreid, hapnikuga varustamist ega veresuhkru taset – näitajaid, mida anestesioloogid tavaliselt tähelepanelikult jälgivad. Näiteks kui sedatsioon või anesteesia takistab katseloomal normaalselt toitumast, võib tal tekkida hüpoglükeemia. Raske on kindlaks teha, kas sünnijärgsed füüsilised defektid on ravimi enda tagajärg või tekivad need üldanesteesia põhjustatud füsioloogiliste muutuste mõjul. Vaatamata kõigele on katsed väikeloomadega kasulikud ja neid tuleb jätkata, sest vastasel juhul eeldaks ravimite teratogeensuse kohta teabe saamine uuringute läbiviimist suure hulga rasedate naistega. Selliseid uuringuid on üsna raske läbi viia ja mõnikord on need täiesti võimatud.

Väikeloomadega tehtud katsed on juba tõestanud mõne ravimi ohutuse. Opioidide ohutus on väljaspool kahtlust. Morfiinil 13, fentanüülil 14, sufentaniil 15 ja alfentaniil 15 ei ole kõrvalmõjusid isegi väga suurtes annustes kasutamisel. Narkootikume kuritarvitavate naiste lastel on sageli hilinenud füüsiline areng, kuigi selles riskirühmas täheldatakse sünnijärgseid kõrvalekaldeid sama sagedusega kui tervetel emadel sündinud lastel. 10 Uuringud on näidanud teiste intravenoossete ravimite, nagu tiopentaali, metoheksitaali, etomidaadi ja ketamiini ohutust. 16

1975. aastal teatati esmakordselt, et diasepaami võtmine raseduse ajal suurendas huulelõhe esinemissagedust lastel. 17 Edasised uuringud ei suutnud seda fakti kinnitada, pealegi selgus, et need naised tarvitasid lisaks diasepaamile ka teisi teratogeenseid ravimeid ja kuritarvitasid alkoholi. 18 Bensodiasepiinide, sealhulgas midasolaami kasutamise infoleht sisaldab aga järgmist hoiatust: „Mõned uuringud on leidnud, et bensodiasepiinide (diasepaam ja kloordiasepoksiid) võtmine raseduse ajal suurendab imikute kaasasündinud anomaaliate riski. Seetõttu tuleb enne selle rühma ravimite kasutamist raseduse ajal teie patsienti teavitada nende farmakoloogiliste ainete võimalikust kõrvaltoimest lootele. 19 Anestesioloog peab selgelt kindlaks tegema, kas bensodiasepiinide kasutamine on konkreetses kliinilises olukorras õigustatud.

Uuringud on näidanud, et halotaani, enfluraani või isofluraani sissehingamine tiinuse ajal 6 tundi päevas kolme päeva jooksul annustes 0,75 MAC (mis on 0,8 protsenti halotaani, 1,05 protsenti isofluraani või 1,65 protsenti enfluraani puhul) ei oma teratogeenset toimet. . 20 Lidokaiini kasutamine enne rasestumist ja kogu rasedusperioodi jooksul annustes kuni 500 mg/kg/päevas ei oma teratogeenset toimet ega mõjuta reproduktiivfunktsioone. 21.22

Dilämmastikoksiid

Anestesioloogide seas on endiselt vaidlusi dilämmastikoksiidi kasutamise otstarbekuse üle raseduse alguses ja mõned teaduskeskused soovitavad seda mitte kasutada. 23 Nende soovitused põhinevad asjaolul, et dilämmastikoksiid võib inhibeerida metioniini süntetaasi (MS), mis võib potentsiaalselt häirida DNA sünteesi kiiresti kasvaval lootel. Hiljutised uuringud Sprague-Dawley rottidega on näidanud, et 24-tunnine 75-protsendilise dilämmastikoksiidi sissehingamine 9. tiinuse päeval suurendas tiinuse resorptsiooni (mis võrdub inimese raseduse katkemisega) esinemissagedust neli korda. elundite kõrvalekallete esinemissageduse suurenemine seitsmekordselt ja luu-lihaste süsteemi hilinenud moodustumine. 24 Selline dilämmastikoksiidi annustamisrežiim on mitteeksperimentaalsetes tingimustes äärmiselt haruldane, lisaks ei jälginud teadlased kriitilisel tiinuse perioodil südame-veresoonkonna ja hingamisteede toimimist ning inhaleerisid dilämmastikoksiidi. Muuhulgas ei söönud rotid 75-protsendilise dilämmastikoksiidi sissehingamise ajal mingit toitu. See eksperiment on aga toonud taas tähelepanu dilämmastikoksiidi (N2O) kasutamisele raseduse ajal inimestel. N 2 O sissehingamine põhjustab ajast ja annusest sõltuvat luuüdi talitlushäireid ja megaloblastilist aneemiat, mis on sarnane B12-vitamiini vaeguse korral. Seda kirjeldati esmakordselt konvulsiivse sündroomiga patsientidel, keda ventileeriti ja rahustati N 2 O abil. 25-27 Dilämmastikoksiid inaktiveerib vitamiini B 12, mis on metioniinisüntetaasi (MS) koensüüm, mis põhjustab metioniini aktiivsuse vähenemist. süntetaasi ja häirib DNA prekursorite sünteesi. 28 Foolhappe manustamine aitab ära hoida luuüdi talitlushäireid, 29 mille põhjal on oletatud, et dilämmastikoksiidi teratogeense toime üheks põhjuseks on metioniini süntetaasi aktiivsuse vähenemine.

Täiendavad katsed Sprague-Dawley rottidega näitasid, et MS aktiivsus lootel on tavaliselt 50 protsenti selle ensüümi aktiivsusest emaloomal. 30 Dilämmastikoksiidi sissehingamine põhjustas metaboolse sündroomi aktiivsuse ajast ja annusest sõltuva pärssimise isegi siis, kui dilämmastikoksiidi kontsentratsioon oli vaid 7,5 protsenti. 31 Dilämmastikoksiidi teratogeenne toime ilmnes aga alles siis, kui selle kontsentratsioon ületas 25 protsenti. 32 Teisisõnu täheldati MS aktiivsuse pärssimist dilämmastikoksiidi kontsentratsioonil alla 10%, samas kui selle ravimi teratogeenne toime ilmnes kontsentratsioonidel 25% või rohkem. Ka teised andmed ei toetanud eeldust, et dilämmastikoksiidi teratogeenne toime areneb metioniinisüntetaasi inhibeerimise tõttu. Esialgsed katsed viidi läbi üsna spetsiifilistes tingimustes: loote kõrvalekaldeid leiti 75-protsendilise dilämmastikoksiidi sissehingamisel 24 tunni jooksul, kuigi seda annustamisskeemi ei teostata kunagi operatsioonisaalis. Teisest küljest ei põhjustanud korduvad 8-tunnised dilämmastikoksiidi sissehingamised teistel rasedusperioodidel mingeid kõrvalnähte. 35 Sellised vastuolud on sundinud mõnda teadlast otsima teisi mehhanisme, mille kaudu dilämmastikoksiidi kõrvalmõjud lootele realiseeruvad.

Kuna MetS-i aktiivsuse pärssimine kahjustab foolhappe metabolismi, on mõned teadlased loomi foolhappega eelnevalt ravinud (ja neile on 9. tiinuse päeval taas antud 24-tunnine 75% dilämmastikoksiidi sissehingamine). 34 Elulemus (abortide määr) oli kahes loomarühmas sarnane ja luu-lihaskonna raskete väärarengute esinemissagedus kasvas viis korda, 8,4 protsendilt kontrollrühmas 41,3 protsendini loomade rühmas, kes said dilämmastikoksiidi ilma foolhappeta. Ebanormaalsuse esinemissagedus foolhappe rühmas oli aga 19,1 protsenti, mis ei erine palju kontrollrühmast. Sellega seoses hakkasid mõned uurimiskeskused enne operatsiooni välja kirjutama foolhappepreparaate naistele, kes plaanivad raseduse ajal üldanesteesiat. Hiljutised inimuuringud on näidanud, et foolhappe manustamine enne ja pärast munaraku viljastamist vähendab loote neuroloogiliste defektide esinemissagedust. 35 Sel põhjusel soovitab Ameerika Ühendriikide rahvatervise teenistus, et kõik fertiilses eas naised võtaksid iga päev foolhappe toidulisandeid.

Närilistega tehtud katsetest saadud andmeid on inimestega seoses üsna raske tõlgendada. Kaks alltoodud uuringut seavad kahtluse alla metioniini süntetaasi andmete asjakohasuse inimestel. Esimeses uuringus mõõdeti MC aktiivsust inimese platsenta kudedes pärast dilämmastikoksiidi abil tehtud keisrilõiget. 36 Leiti, et antud juhul ei erinenud MC aktiivsus sama ensüümi aktiivsuse tasemest platsentas pärast tavalist vaginaalset sünnitust ilma dilämmastikoksiidi kasutamiseta. Kuna dilämmastikoksiid ei mõjuta SM aktiivsust inimese platsentas, ei inhibeeri see tõenäoliselt SM-i inimese lootekoes. Teises uuringus mõõdeti MS inaktiveerimise kiirust naistel, kellele tehti laparotoomia, kasutades 70% dilämmastikoksiidi. 37 Selgus, et ensüümi aktiivsus väheneb poole võrra 46 minuti jooksul, kuid rottidel toimub see kõigest 5 minutiga. Seetõttu arvatakse, et dilämmastikoksiidil ei ole inimesele kahjulikku mõju, kui seda sisse hingata vähem kui 45 minutit.

Erimeelsused dilämmastikoksiidi kasutamise osas vähenevad oluliselt, kui spetsialistid hakkavad eraldi käsitlema biokeemiliste häirete (SM aktiivsuse vähenemine) ja reproduktiivprotsessidele avalduvate kahjulike mõjude (abordid ja kaasasündinud anomaaliad) probleemi. Biokeemiline teooria põhineb eeldusel, et dilämmastikoksiidi kahjulik mõju paljunemisprotsessidele on tingitud metaboolse sündroomi aktiivsuse vähenemisest, mille tagajärjel on häiritud foolhappe metabolism ja DNA sünteesi protsessid. moonutatud. Seejuures ei võeta aga arvesse asjaolu, et isegi üliväikeste dilämmastikoksiidi annuste (0,75 protsenti) sissehingamisel lühikese aja jooksul (5 minutit) tekib biokeemiliste protsesside katkemine (SM aktiivsuse vähenemine) ning teratogeenne toime on. kõrge kontsentratsiooniga dilämmastikoksiidi sissehingamisel.

On veel üks teooria, mis käsitleb dilämmastikoksiidi mõju sümpaatilise närvisüsteemi toonusele. Teatavasti tõstab dilämmastikoksiid sümpaatilise närvisüsteemi toonust ja põhjustab vasokonstriktsiooni. Halogeenitud üldanesteetikumide lisamine dilämmastikoksiidi sissehingatavale segule võimaldab täielikult vältida kaasasündinud väärarenguid ja "raseduse resorptsiooni" juhtumeid, kuigi metaboolse sündroomi aktiivsus väheneb mõlemas rühmas sama palju. 38,39 Halotaani ja isofluraani sümpatolüütiline toime näib vähendavat dilämmastikoksiidi põhjustatud sümpaatilist hüperaktiivsust, võimaldades säilitada piisavat verevoolu läbi emaka. Antud uuringus foolhappe kaitsev toime ei leidnud kinnitust, mis andis selle väljatöötajatele õiguse deklareerida, et rasedatele, kelle üldanesteesiat on plaanis teha dilämmastikoksiidiga, ei ole vaja välja kirjutada foolhappelisandeid. Teadlased väidavad, et teratogeensus on tingitud asjaolust, et dilämmastikoksiid tõstab sümpaatilise närvisüsteemi toonust ja vähendab emaka verevoolu. Metioniinisüntetaasi aktiivsuse vähenemine ei ole tõenäoliselt ainus, veel vähem peamine tegur, mis selgitab dilämmastikoksiidi teratogeenset toimet.

Mõned retrospektiivsed inimuuringud on hinnanud dilämmastikoksiidi mõju raseduse alguses ja jõudnud järeldusele, et ravim ei põhjusta selle kasutamisega seotud kõrvaltoimeid. 40-41 Crawford ja Lewis väidavad, et „...me usume, et seisukoht, mille kohaselt ei tohiks naised raseduse esimesel ja teisel trimestril dilämmastikoksiidi sisse hingata ilma esmalt foolhapet manustamata, on põhjendamatu ning põhjustab fertiilses eas naiste seas asjatut stressi ja ärevust. vanus ja nende meditsiini esindajad. 40 Isegi juhtudel, kui munaraku väljavõtmine järgnevaks kunstlikuks viljastamiseks in vitro viidi läbi anesteesias dilämmastikoksiidiga, kromosoomianomaaliate sagedus ja eduka viljastamise indeks jäid muutumatuks. 42

Andmed dilämmastikoksiidi kasutamise kohta võib kokku võtta järgmiselt. Esiteks võib dilämmastikoksiid avaldada loomadele teratogeenset toimet, mis on suure tõenäosusega tingitud pigem emaka verevoolu vähenemisest kui metioniinisüntetaasi aktiivsuse pärssimisest. Halogeenitud üldanesteetikumide kasutamine aitab vältida emaka verevoolu vähenemist. Teiseks ei näita mõned uuringud foolhappe kaitsevõimet, kuigi foolhappe igapäevased säilitusannused vähendavad üldist neuroloogiliste defektide esinemissagedust sünnihetkel. Ja kolmandaks, hoolimata asjaolust, et dilämmastikoksiid võib teatud annustamisrežiimide korral põhjustada loomadel teratogeenset toimet, ei ole dilämmastikoksiid inimestele teratogeenset toimet tõestatud.

Anesteetikumide mõju operatsiooniruumi personalile

Alternatiivne viis anesteetikumide mõju uurimiseks raseduse ajal on uurida inhaleeritavate anesteetikumide mõju operatsioonisaalile või hambaravipersonalile. Hambaravikabineti ja operatsiooniruumi atmosfääriõhk on saastunud gaasiliste anesteetikumide aurudega; Kirjanduses on tõendeid selle kohta, et sellistes tingimustes töötavatel naistel esineb sagedamini raseduse katkemist ja nende lastel on kaasasündinud väärarenguid. 43,44 Hiljutine uuring püüdis uurida kõrge kontsentratsiooniga dilämmastikoksiidi mõju hambaravis töötavatele naistele; Selgus, et selle kategooria inimeste reproduktiivfunktsioon oli oluliselt vähenenud, mida hinnati raseduseks vajalike menstruaaltsüklite loendamise põhjal. 45

Retrospektiivsetes uuringutes võib siiski esineda metoodilisi vigu. Näiteks ühes uuringus leiti, et spontaanse raseduse katkemise määr elanikkonna hulgas, kes ei puutu oma igapäevaelus kokku inhaleeritavate anesteetikumidega, oli 31 protsenti. 46 Seevastu paljud uuringud inhaleeritavate anesteetikumide kahjulikust mõjust tervishoiutöötajatele näitavad kontrollrühmades oluliselt madalamat spontaansete raseduse katkemise määra (3,5–10,5 protsenti). See võib osaliselt olla tingitud asjaolust, et naised, kelle töö on seotud inhalatsioonianesteetikumidega, on teadlikud viimaste kahjulikust mõjust organismi reproduktiivfunktsioonile ja mõistavad paremini tagajärgi, mida see võib kaasa tuua. Teiseks retrospektiivsete uuringute nõrkuseks on rangete kriteeriumide puudumine, mis määraksid anesteetikumi toime olemuse või kestuse, samuti nende kontsentratsiooni (need kriteeriumid on väga erinevad, olenevalt mitmest tegurist, Näiteks selle spetsialisti pädevusse kuuluvate ülesannete kohta ( Näiteksüks arst on spetsialiseerunud maskanesteesia läbiviimisele, teine ​​teeb piirkondlikke blokaade), kasutatavad anesteesiaseadmed, puhastussüsteemide tõhusus). Kõik see raskendab katsealuste esindusliku kontrollrühma loomise protsessi. Teadlased ei pruugi arvesse võtta muid tegureid, nagu stress, kiiritus, ema vanus, suitsetamine, sünnituslugu ja kaasuvad haigused, nagu diabeet.

Enne 1985. aastat avaldatud uuringute ülevaates leidsime uuringukavades suure hulga ebatäpsusi. 47 Nende hulgas on selgete kriteeriumide puudumine anesteetikumide toime kestuse ja olemuse kohta, võimalike kaasnevate tegurite mõju alahindamine ja palju muud. Mõned nende uuringute autorid on jõudnud järeldusele, et pole piisavalt tõendeid selle kohta, et operatsioonisaali personali kokkupuude inhaleeritavate anesteetikumidega põhjustab spontaansete raseduse katkemiste või kaasasündinud anomaaliate sagenemist.

Hilisemas töös püüti varasemaid puudujääke kõrvaldada ning selle tulemusena leiti, et naistel, kelle kutsetegevus on seotud tööga operatsioonitoas, ei vähene raseduse katkemise tõenäosus ja lapse kaasasündinud väärarengute esinemine. tõus, alakaaluliste laste saamise risk ei suurene ning perinataalne suremus ei suurene. Ühes sellises uuringus osalesid uuringus operatsioonisaalis töötavad õed, kes olid kogenud raseduse katkemist või loote kõrvalekaldeid; Selle tulemusena selgus, et selle kategooria inimeste puhul ei erinenud inhaleeritavate anesteetikumide toime olemus ja annus nendest, mis mõjutasid õdesid, kes töötasid pidevalt operatsioonisaalis ja sünnitasid tavalisi vastsündinuid. 48 Teises uuringus võrreldi operatsioonisaalis õdede stressitaset tavalise meditsiinipalati õdede omaga; Selgus, et võrreldud rühmades olid raseduse katkemiste sagedus, looteanomaaliad ja perinataalse suremuse tase samad. 49 Tänapäeval on operatsioonitoad laialdaselt varustatud õhu filtreerimis- ja puhastussüsteemidega ning seetõttu on vähe põhjust arvata, et pidev kokkupuude inhalatsioonianesteetikumidega operatsioonitoas kujutab endast raseduse ajal terviseohtu.

Operatsiooni tagajärjed raseduse ajal

Operatsioon raseduse ajal suurendab raseduse katkemise ohtu. 50,51 Sellel on mitu põhjust; Kirurgiline sekkumine võib põhjustada loote emakasisese surma, provotseerida enneaegset sünnitust või aidata kaasa teatud kõrvalekallete tekkele. Ükski uuring ei ole tuvastanud otsest seost operatsiooni ja kaasasündinud anomaaliate vahel, kuid on veenvaid tõendeid selle kohta, et loote anomaaliad (sageli eluga kokkusobimatud) on sageli enneaegse sünnituse peamine põhjus. Mis on loote surma põhjus – ebasoodne operatsioonieelne taust, kirurgiline agressiivsus või anesteesia? Mõned uuringud on uurinud raseduse ajal operatsiooni läbinud naiste jälgimisandmeid; need tööd olid suunatud loote surma põhjuste väljaselgitamisele.

Üks selline töö tehti Kanadas, kus arhiivist otsiti välja ravikindlustuslepingud perioodiks 1971-1978, mille sõlmisid erinevad kindlustusseltsid enam kui 2500 naisega, kellele tehti raseduse ajal kirurgilist sekkumist; saadud andmeid võrreldi sama arvu patsientide uuringu tulemustega, kelle rasedus kulges sujuvalt, ilma operatsioonita. 52 Selle tulemusena selgus, et kaasasündinud anomaaliate risk ei suurene, küll aga suureneb spontaanse raseduse katkemise risk neil naistel, kellele tehti raseduse esimesel või teisel trimestril üldnarkoosis operatsioon (günekoloogiliste sekkumiste riskiskoor oli 2). ja 1.54 muude organite operatsioonide puhul). Raseduse katkemise risk ei suurenenud nende naiste rühmas, kes ei saanud raseduse ajal üld- ega lokaalanesteetikume ja kellel ei olnud seljaaju blokaad. Töö autorid jõudsid järeldusele, et operatsioonil on oluline mõju raseduse kulgemisele, eriti kui seda tehakse reproduktiivorganitele, ning riskifaktoriks on ka üldnarkoos ise. 53

Veelgi põhjalikum töö tehti Rootsis, kus aastatel 1973–1981 uuriti 5400 operatsioonil käinud rasedat. 2 Jällegi on uuringud näidanud, et rasedusaegne operatsioon ei ole seotud kaasasündinud anomaaliate esinemissageduse suurenemisega; Siiski näib, et perinataalne suremus suureneb ja madala sünnikaaluga (alla 1500 grammi) lapsi sünnib sagedamini, isegi kui operatsioon tehti palju enne sündi. Ühtegi analgeetilist meetodit ei ole kindlaks tehtud, mis kujutaks endast erilist ohtu lootele. Vastupidi, igasuguste soovimatute tagajärgede oht üldanesteesia ajal oli ühtlane allpool, kui eeldati, mis andis autoritele alust rääkida üldanesteesia “kaitsvast toimest”. Uurijad jõudsid järeldusele, et operatsiooni põhjustanud haigus on peamine raseduse kulgu mõjutav tegur. Kuna dilämmastikoksiid kasutati 98 protsendil üldanesteesiast, järeldasid autorid, et dilämmastikoksiid ei olnud toksiline ega teratogeenne. Väiksemas patsientide alagrupis, kellele tehti raseduse ajal apendektoomia, saadi sarnased tulemused - kaasasündinud anomaaliate risk ei suurene ning spontaansete raseduse katkemiste sagedus suureneb esimese nädala jooksul pärast operatsiooni. 54

Kahjuks ei ole ükski neist uuringutest suutnud määrata raseduse katkemise täpset põhjust. Enneaegne sünnitus operatsioonijärgsel perioodil (mis on ülalmainitud uuringutes tuvastatud loote surma peamise põhjusena) oli tõenäoliselt tingitud ebasoodsa premorbiidse tausta olemasolust enne operatsiooni ega olnud seotud ühegi anesteetikumi kasutamisega, teatud anesteesia meetod või teatud operatsioon. Raseduse ajal kujutavad suurimat ohtu kõhuõõne, vaagna- ja emakaorganite patoloogia.

Kõike öeldu kokkuvõtteks märgime, et seni pole ühtegi anestesioloogias kasutatavat ravimit, välja arvatud kokaiin, määratletud inimesele teratogeense toimega. Tabelis 1 on loetletud Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide assotsiatsiooni poolt teratogeenseteks klassifitseeritud ravimid. 5 Pange tähele, et see nimekiri ei sisalda muid anesteetikume peale kokaiini, mis on huvipakkuv neile anestesioloogidele, kes on spetsialiseerunud naistele raseduse ajal valuvaigistamisele. Siiski tuleb meeles pidada, et hüpoksia 55, hüperkapnia ja hüpotensioon (emaka verevoolu halvenemine) soodustavad arenguhäirete teket ja võivad põhjustada loote surma mis tahes tiinuse staadiumis.

Anesteesia läbiviimine kirurgilise patoloogiaga patsientidel raseduse ajal

Preoperatiivne läbivaatus

Tabelites 2 ja 3 on toodud patsiendi ravi põhiprintsiibid varases ja hilises raseduses. Kõige adekvaatseima valu leevendamise meetodi valikul võetakse arvesse, kas konkreetsel kirurgilise patoloogiaga patsiendil on rasedust kontrollitud. Anestesioloog, külastades oma fertiilses eas patsienti operatsioonieelsel perioodil, on igal juhul kohustatud uurima, kas ta on rase. Kahtluse korral tuleb teha rasedustest. Avaldamata andmed viitavad sellele, et ainult umbes 10 protsenti anestesioloogidest ja kirurgidest on huvitatud viimase menstruatsiooni (LMP) kuupäevast. 56 Anestesioloog on kohustatud haigusloos märkima DPM-i.

Võimaluse korral tuleks plaaniline kirurgiline sekkumine edasi lükata raseduse teisele või kolmandale trimestrile, et kaitsta loodet anesteetikumidega kokkupuute eest organogeneesi perioodil (kuni 13. rasedusnädalani). Ühes uuringus uuriti koletsüstektoomia riski raseduse ajal, 57 patsiendil, kellele tehti erinevatel raseduse etappidel koletsüstiidi tõttu operatsioon. Neist kolmel tehti operatsioon esimesel trimestril; Kahel naisel toimus raseduse katkemine vahetult pärast operatsiooni ja ühel raseduse spontaanne katkemine 3 nädalat pärast operatsiooni. Kolm patsienti opereeriti raseduse kolmandal trimestril; kahel neist oli sünnitus enneaegne ja toimus vahetult pärast operatsiooni, ühel patsiendil oli sünnitus kiireloomuline. Viimased kolm patsienti opereeriti raseduse teisel trimestril ja kõik nad sünnitasid õigeaegselt terved lapsed. Need andmed võivad viidata sellele, et raseduse teisel trimestril tehtud operatsiooni korral on enneaegse sünnituse risk väiksem kui hilisemal raseduse ajal, kuna hilisematel rasedusperioodidel muutub emakas vastuvõtlikumaks erinevate ärritajate mõjudele.

Operatsioonieelsel hindamisel arutavad anestesioloog ja kirurg, kas operatsioon võib põhjustada raseduse spontaanset enneaegset katkemist ja millist ohtu see lootele kujutab; Lisaks tuleb patsienti kinnitada, et kasutatavad anesteetikumid või valuvaigisti tehnikad ei kahjusta lootele olulist kahju. Kasutage tõhusaid premedikatsioonirežiime, mis vähendavad piisavalt ärevust, muudavad ema end mugavamaks ja takistavad ka endogeensete katehhoolamiinide vabanemist, mis võivad vähendada emaka verevoolu. Opioide ja barbituraate saab ohutult kasutada ka varases tiinuse perioodil. Kui arst kavatseb kasutada bensodiasepiine, peaks ta esmalt tutvuma kaasasoleva pakendi infolehe sisuga. Olles otsustanud kasutada süljeeritust vähendavaid aineid, tuleb meeles pidada, et glükopürrolaadil ei ole kompromiteerivat mõju emakeha hemodünaamikale; lisaks ei ole atropiinil ega glükopürrolaadil lootele kahjulikku mõju. 58 Preoperatiivsel perioodil on vajalik ennetada aspiratsioonitüsistusi. kasutades selleks mittespetsiifilise antatsiidi, H2 retseptori blokaatori ja metoklopramiidi (cerucal) kombinatsiooni. Paratsetamooli manustamine aitab vähendada mao tühjenemise kiirust raseduse esimesel trimestril. 59

Ennetuslikel eesmärkidel võib sünnitusarst välja kirjutada tokolüütilisi (sünnitust vähendavaid) ravimeid. Selleks kasutatakse kõige sagedamini indometatsiiniga suposiite; Anestesioloog reeglina sellistes puhtalt sünnitusabi tegevustes ei osale. 60 Enne β-agonistide või magneesiumsulfaadi manustamist tuleb siiski hinnata nende mõju hemodünaamikale ja koostoimeid anesteetikumidega. Patsiendile tuleb rääkida enneaegse sünnituse sümptomitest, näiteks seljavaludest, kuna operatsioonijärgsel perioodil võimaldab see enneaegse sünnituse algust tuvastada varem. Lõpuks, kui rasedus on pikem kui 20 nädalat, julgustage patsienti operatsioonisaali transportimise ajal tugevalt lamama vasakul küljel, et vältida alumise õõnesveeni ja kõhuarteri kokkusurumist.

Anesteesia läbiviimine

Operatsiooni ajal on kohustuslik jälgida ema vererõhku, hapnikuga varustamist (FI O2 ja pulssoksümeetria alusel), ventilatsiooni (soovitavalt hingamislõpu CO 2 alusel) ja temperatuuri. Püüdke vältida hüpoglükeemiat. Pärast 16. rasedusnädalat kasutage võimalusel loote südame löögisageduse mõõtmiseks välist Doppleri andurit ja emaka kontraktiilsuse mõõtmiseks tokodünamomeetrit, kui nende kinnituskoht operatsiooni ei sega. 61 Juhtudel, kui opereeritakse kõhu- ja vaagnaelundeid, fikseeritakse Doppleri andur pärast eelnevat steriliseerimist ja mähkimist erilisel viisil, mis võimaldab jälgida loote südamehääli.

Anestesioloog peab selgitama kirurgidele ja sünnitusarstidele, miks nii hoolikat loote jälgimist operatsiooni ajal tehakse. Vaatlus on Mitte eesmärk on kindlaks teha, millal ja kuidas sünnitus algab, nagu sünnitavas patsiendis sünnitavas praktikas juhtub. Loote elutalitluse jälgimine võimaldab taaskord veenduda, et emakasisene keskkond on lootele optimaalselt sobiv. Näiteks loote südame löögisageduse aeglustumine operatsiooni ajal võib viidata tahtmatule ema hüpoksiale, mida saab korrigeerida FI O2 suurendamise või endotrahheaalse toru ümberpaigutamise teel. 62 Tõenäoliselt on hüpoksia loote jaoks operatsiooni ajal kõige enam stressitekitav tegur ja kõige levinum arenguanomaaliate põhjus. Loote aeglane südame löögisagedus võib viidata ka ebapiisavale emaka verevoolule, mida saab suurendada emaka külgsuunalise nihkumise suurendamisega vasakule või ema keskmise vererõhu tõstmisega infusiooni- või surveravimite (nt efedriin) abil. Juhtudel. kui operatsioon tehakse kontrollitud hüpotensiooniga või koos kardiopulmonaalse šunteerimisega, on loode kõige usaldusväärsem jälgija, et hinnata verevoolu piisavust ema kehas. 63 Opioidid, barbituraadid ja muud anesteetikumid võivad operatsiooni ajal läbida platsentaarbarjääri ja mõjutada loote südame löögisagedust. See võib jätkuda operatsioonijärgsel perioodil, kuni need ravimid on loote kehast täielikult väljutatud (ema keha vabaneb neist tavaliselt varem). 64 Sellega seoses on loote seisundi hindamine operatsioonijärgsel perioodil mõnikord keeruline ülesanne.

Pole põhjust arvata, et mõni konkreetne ravim või teatav anesteesiatehnika on teistest parem, kui ema kudede perfusioon (vererõhk ja südame väljund) ja hapnikuga varustamine on normaalsetes piirides. Teisisõnu, hüpoksia ja hüpotensiooni vältimine on vajalik kõigi vahenditega. Anesteesia tegemisel proovige mõelda ennekõike selle ohutusele, mitte sellele, millised ravimid või tehnikad on kõige sobivamad. Ema vererõhu langus, mehaaniline ventilatsioon, 65 valu või ärevus, suurenenud emaka aktiivsus ja vasokonstriktorite kasutamine 66 põhjustavad platsenta verevoolu vähenemist.

Ideaalis algab üldanesteetikumi manustamine 5 minutit pärast eeloksügenisatsiooni algust, mis aitab vältida küllastumise kiiret vähenemist. Kiire järjestuse induktsiooni tehnika kombineerituna cricoid rõhuga vähendab aspiratsiooni ohtu. Kui esilekutsumiseks kasutatakse peamise anesteetikumina ketamiini, siis varases tiinuses manustatakse seda emaka toonuse tõusu vältimiseks annustes alla 2 mg/kg. 67,68 Ketamiin ei tõsta emaka toonust raseduse lõpus. Inhaleeritavaid anesteetikume kasutatakse tavaliselt emaka toonuse ja kontraktiilsuse vähendamiseks. See on eriti soovitav kõhu- ja vaagnaelunditega erinevate manipulatsioonide tegemisel, kuid veel ei ole tõestatud, et inhalatsioonianesteetikumide kasutamine võib enneaegse sünnituse esinemissagedust vähendada. Kui halogeenitud anesteetikume kasutatakse annustes 2 MAC või rohkem, väheneb ema vererõhk ja südame väljund, mis põhjustab loote atsidoosi. 69,70 Kuna dilämmastikoksiid võib vähendada emaka verevoolu 38,39 ja vähendada metioniinisüntetaasi aktiivsust, soovitavad mõned teaduskeskused hoiduda selle kasutamisest raseduse esimesel trimestril või määrata foolhapet profülaktilistel eesmärkidel operatsioonieelses perioodis. periood. 33 Nagu eelnevalt öeldud, puuduvad veenvad tõendid selliste soovituste õigustamiseks ning mõned loomkatsed on näidanud, et kõiki dilämmastikoksiidi soovimatuid mõjusid saab neutraliseerida sissehingatava anesteetikumi lisamisega. Mittedepolariseerivate lihasrelaksantide kasutamisega seotud neuromuskulaarse jääkblokaadi kõrvaldamise otsustamisel tuleb meeles pidada, et sellistel ravimitel nagu püridostigmiin, neostigmiin ja edrofoonium on kvaternaarne struktuur ja seetõttu ei läbita neid platsentat ega põhjusta bradükardiat. lootele. Kuid teoreetiliselt võivad need tõsta emaka toonust kaudselt, kuna aitavad suurendada atsetüülkoliini vabanemist. Neid ravimeid tuleb manustada aeglaselt kombinatsioonis antikolinergilise ainega, näiteks glükopürrolaadiga. Kõike ülaltoodut kokku võttes märgime veel kord, et kirurgilise patoloogiaga rasedate naiste üldanesteesia tunnused on kiire järjestikuse induktsiooni meetodi kasutamine, hapniku kõrge kontsentratsiooni kasutamine ja narkootilise analgeetikumi, inhalatsioonivahendi vastuvõetavad kombinatsioonid. anesteetikum ja lihasrelaksant.

Erinevate piirkondliku anesteesia meetodite, eriti spinaalblokaadi kasutamine on seotud loote minimaalse kokkupuutega ravimitega, mis on raseduse esimesel trimestril väga oluline. Kui täiendavaid rahustavaid või narkootilisi ravimeid ei manustata, siis nende mõjust embrüole pole vaja rääkida ja seetõttu saab loote seisundit operatsioonijärgsel perioodil üsna täpselt hinnata tema südamelöökide rütmi järgi. Piisav infusioonieelne koormus ja emaka pidev külgsuunaline nihkumine vasakule aitavad vältida hüpotensiooni. Tuleb meeles pidada, et vajadus lokaalanesteetikumide järele raseduse ajal väheneb juba esimesel trimestril. 71 Kui on vaja manustada pressorit, eelistatakse efedriini, kuna see ei mõjuta emaka verevoolu, kuigi on märke, et fenüülefriini on mõnel patsiendil keisrilõike ajal edukalt kasutatud, ilma et see oleks mõjutanud loodet. 72,73

Operatsioonijärgne jälgimine

Taastusruumis jätkub loote südame löögisageduse ja emaka spontaanse tegevuse jälgimine. Mõnikord võib olla asjakohane usaldada see ülesanne spetsiaalse väljaõppe saanud õele-ämmaemandale. Anesteetikumid või valuvaigistid, mis ei ole operatsioonijärgsel perioodil organismist eemaldatud, võivad emaka kokkutõmmetega kaasnevat valu vaigistada ja seetõttu tuleb emaka kontraktiilse aktiivsuse jälgimist jätkata vähemalt 24 tundi pärast operatsiooni lõppu. tuvastada enneaegse sünnituse algus ja alustada vajalikku ennetavat ravi võimalikult varakult. Narkootiliste analgeetikumide epiduraalne või intratekaalne manustamine on suurepärane meetod valuga võitlemiseks operatsioonijärgsel perioodil, mis ei nõua täiendavat süsteemset rahustite manustamist ema kehasse ja seetõttu jääb loote südame löögisagedus muutumatuks. Pediaatriateenistust tuleb teavitada kirurgilisest sekkumisest ja enneaegse sünnituse võimalusest.

KOHTAubamine

Öeldu kokkuvõtteks märgime, et kirurgilise patoloogiaga rasedaid patsiente tuleb kohelda tähelepanu ja austusega, mitte hirmuga. Teratogeensete tüsistuste tõenäosus erinevate valuvaigistite kasutamisel on kas äärmiselt väike või puudub täielikult. Piisava valu leevendamise kontseptsioon raseduse ajal kirurgiliste sekkumiste ajal eeldab anestesioloogi kõrget professionaalsust ning ratsionaalset ja ohutut lähenemist mis tahes anesteesiale, mis on olulisem kui konkreetse ravimi või anesteesia tehnika valik.

Tabel 1. Teratogeenseks klassifitseeritud ravimid